从肝脾论治糖尿病性便秘

何建华

(天水市中医医院,甘肃天水 741000)

糖尿病性便秘常见于糖尿病并发神经病变的患者,约占20%,是一种难治性肠道疾病。西药治疗该病效果欠佳,而中医药治疗具有一定的优势。中医学认为,糖尿病性便秘的病机主要为阴津亏损、燥热偏盛,由于消渴日久,导致肝郁气滞、气阴两伤、瘀血阻络,津液不能内渗大肠致津亏肠燥。笔者试从该病与肝脾的关系及其中医药治疗作一探讨,以期抛砖引玉,促进中医药对糖尿病性便秘治疗的研究。

1 糖尿病性便秘与肝脾的关系

1.1 糖尿病性便秘与肝的关系

肝在糖尿病性便秘的发生中具有重要的临床意义,中医学认为肝气郁结是糖尿病性便秘的重要病机。机体一身之气机通畅与否与肝主疏泄关系密切,肝主疏泄是指肝具有疏通、舒畅、条达以保持全身气机疏通畅达、通而不滞、散而不郁的作用,是保证机体多种生理功能正常发挥的重要条件。肝主疏泄在机体生理活动中的主要作用有以下两点,①调畅气机:肝主疏泄的生理功能关系到机体全身的气机调畅。肝的疏泄功能对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调起着重要的疏通调节作用,因此,肝的疏泄功能正常,则气机调畅、气血调和、经络通利,脏腑组织的活动也就正常协调。②调节精神情志:情志是指人类精神活动中以反映情感变化为主的一类心理过程。肝通过其疏泄功能对气机的调畅作用,可调节机体的精神情志活动。在正常生理情况下,肝的疏泄功能正常,肝气升发,既不亢奋,也不抑郁,舒畅条达,则人就能较好地协调自身的精神情志活动。若肝失疏泄,则易于引起人的精神情志活动异常。肝主疏泄失常与情志失常往往互为因果,肝失疏泄而情志异常,称之为因郁致病;因情志异常而致肝失疏泄,称之为因病致郁。

1.2 糖尿病性便秘与脾的关系

糖尿病性便秘的病机在于脾虚失运、津液流失,从而影响诸多脏腑的生理功能。脾主运化是指脾具有将水谷化为精微,并将精微物质转输至全身各脏腑组织的功能。食物的消化和营养物质的吸收、转输,是在脾胃、肝胆、大小肠等多个脏腑共同参与下的一个复杂的生理活动,其中脾起主导作用,脾的运化功能主要依赖脾气升清和脾阳温煦的作用,统而言之为运化水谷;分而言之则包括运化水谷和运化水液两个方面。

脾运化水谷是对饮食物的消化吸收作用包括了消化水谷、吸收转输精微,并将精微转化为气血的重要生理作用。食物经过消化吸收后,其水谷精微又依赖脾的转输和散精作用上输于肺,由肺脏注入心脉化为气血,再通过经脉输送全身,以营养五脏六腑、四肢百骸,以及皮毛、筋肉等各个组织器官。总之,五脏六腑维持正常生理活动所需要的水谷精微都有赖于脾的运化作用。由于饮食水谷是人出生之后维持生命活动所必需的营养物质的主要来源,也是生成气血的物质基础,饮食水谷的运化则是由脾所主,所以说脾为后天之本,气血生化之源。脾气健运,则机体的消化吸收功能才能健全,才能为化生气、血、津液等提供足够的养料,才能使全身脏腑组织得到充分的营养,以维持正常的生理活动。反之,若脾失健运,则机体的消化吸收功能便因之而失常。

运化水湿是脾对水液的吸收和转输,调节机体水液代谢的作用,即脾配合肺、肾、三焦、膀胱等脏腑,调节、维持机体水液代谢平衡的作用。脾主运化水湿是调节机体水液代谢的关键环节。脾居中焦,为机体气机升降的枢纽,故在机体水液代谢过程中起着重要的枢纽作用,因此,脾运化水湿的功能健旺,可使体内各组织得到水液的充分濡润,脾运化水谷精微和运化水湿两个方面的作用是相互联系、相互影响的,一种功能失常可导致另一方面的功能失常,故在病理上常常互见。

1.3 肝与脾的关系

脾主运化、肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要条件,肝对脾胃消化吸收功能的促进作用是通过协调脾胃的气机升降和分泌、排泄胆汁而实现的。脾气主升,运化水谷精微以灌溉四旁,肝的疏泄功能正常是保持脾胃升降枢纽能够协调不紊的重要条件。肝属木,脾胃属土,土得木而达,可见饮食的消化吸收与肝的疏泄功能有着密切的关系,故肝的疏泄功能既可以助脾之运化,使清阳之气升发,水谷精微上归于肺,又能助胃之受纳腐熟,促进浊阴之气下降,使食糜下达于小肠。若肝失疏泄,犯脾克胃,必致脾胃升降失常,临床上除具肝气郁结的症状外,还可出现胃气不降的症状,可见肝的疏泄能促进大便排泄。肝郁不畅,大肠传导失职,则大便秘结,欲便不出。

糖尿病患者多因所患疾病而伴有肝气郁结的系列症状,如精神抑郁、情绪不宁、烦燥易怒等,日久则肝郁化火,伤及津液,肠道失润,大便干结,排便困难,引起便秘;另外糖尿病患病日久,阴津亏损,燥热偏盛,不能润及肠道而至大便秘结。

2 糖尿病性便秘的治疗

2.1 从肝论治糖尿病性便秘

肝主一身之气,若肝气不疏、气滞不畅,则导致大便秘而不行,临床常见排便费力,便后便意未尽或艰涩不畅,或夹少许黏液、胸胁痞满、腹中胀痛、嗳气频作,症状每因忧虑恼怒或精神紧张而加重,苔白,脉弦。对此类以肝气郁滞为主的便秘,在治疗上多采用疏肝理气加润肠通便之药,临床可选用柴胡疏肝散或四逆散加减,常用药物有柴胡、白术、枳实、槟榔、佛手、莱菔子、川芎、陈皮等。柴胡、槟榔疏肝调气,现代药理学研究[1-2]表明,二者有增强肠蠕动的作用;白术、枳实健脾行滞,对胃肠运动具有双向调节的作用;佛手能促进消化液的分泌,并对十二指肠痉挛有明显的解痉作用;莱菔子能增加兔离体回肠节律性收缩作用,并能明显抗肾上腺素对离体回肠节律性收缩的抑制作用;白术的主要成分为内酯和挥发油类,具有明显促进小鼠胃排空及小肠推进功能的作用[3]。诸药合用,能使便秘、腹胀、腹痛等症状消失或减轻。运用时可随症加减,灵活运用,酌情选用润肠通便的药物以加强润肠之功能,因为疏肝理气之药多为辛香之品,疏肝不可太过,以免伤津耗气之弊,尤其伴有形体瘦弱、口干舌燥、五心烦热、舌红少苔的阴虚患者更应注意加入酸甘养阴之品,以防伤津。清代医家王旭高提出:“疏之更甚者,当养阴柔肝。”实为临证有得之谈,故伴有阴虚的患者可选用滋水清肝饮之类进行加减化裁。若因肝气郁结过久,化火伤津者,除疏肝清肝治疗之外,应加上养阴生津之药,如生地黄、玄参、麦冬等药以生津润肠。患者常因忧郁恼怒引发该病,治疗时还应该注意加强与患者的沟通,从心理上加以疏导。

2.2 从脾论治糖尿病性便秘

在藏象学说中,以脾升胃降来概括机体整个消化系统的生理功能,脾升即脾的升清、运化,是指脾对营养物质的消化、吸收和输布功能,胃降则不仅指胃将饮食物腐熟后必须通降下行入小肠,而且还包括小肠将食物残渣下输大肠及大肠传化糟粕的功能。脾胃运化功能的正常有赖于脾升胃降的协调平衡。《临证指南医案》曰:“脾宜升则健,胃宜降则和。”同时,胃降的功能也要靠脾气来推动,如果脾胃虚弱,气虚而致推动无力,必然使粪便留于肠道,久停而成便秘。

糖尿病性便秘是由于肠胃受病,或因燥热内结、津液耗伤导致肠道失润,大便干结难以排出;或因消渴日久,气阴两伤,气虚则大肠传送无力,阴伤津亏则肠道干涩,不能滋润大肠,而致大便排出困难。其主症多见大便燥结或软,久日不行,虽有便意,努挣乏力,难于解下,挣则汗出,气短,便后虚疲至极,倦怠懒言,语声低怯,腹不胀痛;或有肛门脱垂,形寒面白,唇甲少华,舌淡嫩,苔薄白,脉虚弱。治宜补气健脾、润肠通便,辅以养血滋阴、润燥通便之品,如黄芪、陈皮、麻仁、当归、生地黄、桃仁、枳壳、瓜蒌仁等。

3 讨 论

由以上病因病机分析可知,肝脾二脏在病理生理上关系密切,互相影响,所以糖尿病性便秘常见肝脾同病。在临床除见脾胃虚弱的症状外,还常常伴有肝气不疏的表现,而且症状常因情志异常而加重。临证宜抓住病机关键,分清肝病为主还是脾病为主。若肝气过旺,肝木乘脾,治宜抑肝扶脾;若肝郁气滞,疏泄不及而土壅失运,治宜疏肝运脾;若脾虚在先,土虚木乘,治宜扶脾为主、兼疏肝木。笔者认为,糖尿病性便秘主要以肝疏泄功能失调即气郁为主要表现,肝属木,主升主动,以主疏泄条达、调畅情志为主要功能。情志致病,首先犯肝,而精神因素是糖尿病的主要病因,情志久郁不畅或卒受精神创伤,致肝木失于条达,腑脏因而受累。肝为肾之子,脾之制,与它脏关系极为密切。若肝气久郁不伸,郁而化火,首先克犯脾土,脾失健运,生化无权,精微不生,故可见纳呆、乏力、大便失调;消渴日久,变证渐生,其并发症也围绕肝之气郁不疏而形成,如气郁日久化热化火,灼伤肝阴,随着病程的发展导致气阴两伤、津亏肠燥,致使津液不能内渗大肠以润肠燥而发生便秘,又由于控制饮食,食量减少,脾气无以运化水谷,致粪便干结,故糖尿病性便秘宜从肝脾论治。总之,糖尿病性便秘临证宜辨明病机,分清主次,灵活用药。临床常用痛泻要方或四逆散、柴胡疏肝散等加以补气健脾之药治疗。在治疗上既不能单纯疏肝理气,也不可一味补脾健脾,单纯疏肝理气虽可解一时之秘,过后易致复发;单纯健脾,往往因为没有顾及横逆之肝气,鲜有良效,故在临床上疏肝与健脾两者兼顾,方能获取良效。

[1]颜正华.中药学[M].北京:人民卫生出版社,1995.

[2]李乾构.实用中医消化病学[M].北京:人民卫生出版社,2001.

[3]马晓松,樊雪华,陈忠,等.白术对动物胃肠运动的作用及其机制的探讨[J].中华消化杂志,1996,16(5):261.