临床药师在参与临床药物治疗中如何与医师沟通

(中国人民解放军南京军区南京总医院药品科，江苏 南京 210002)

临床药师在开展临床药学服务中，要参与临床药物治疗、进行不合理用药干预、指导患者用药等，都离不开与医师的合作。临床药师如何与医师沟通，怎样让医师接纳并信任，甚至有用药难题就求助，对临床药师是一种考验。只有努力在工作中实践，才能提高临床药师参与合理用药的水平。

1 提高医师对临床药学的认知度

2002年国家规定医疗机构的药学部门要“开展以合理用药为核心的临床药学工作”。此前，药师的主要工作是药品调剂，因此医师普遍认为药师的主要工作应该是药品供应。临床药师初期参与临床查房时，多数医师感到很诧异，并持有戒心，认为药师是来监督其用药行为的，导致临床药师与医师交流发生障碍。有人将医师对临床药学服务认识度做过调查[1]，发现医师对临床药学服务的认知度比较差，61.7%的医师认为药师的工作内容应该是调剂，或者应该“为医师提供最新的药物信息”(占78.4%)，认为需要深入临床参与查房者仅占21.3%。这种认知状态，可能使从事临床药学服务的药师受到医师排斥，开展工作可能会遇到一些困难。因此，药师下临床首先应重视与医师的交流和沟通，通过多渠道，如交流、讲课、文字等介绍和宣传临床药学服务的内容及工作程序;说明临床药师参加查房是向医师学习用药经验，为医师提供药学方面的帮助，指导患者正确用药;表明药师的理念是当医师的助手，做患者的朋友，并且在查房过程中用实际行动取得医师的信任。我院经过多年努力，在开展此项工作的科室已建立了良好的药－医平台，医师对临床药师参与查房已从排斥转变为接纳、信任，甚至主动讨教。

2 发挥临床药师长处，获得医师信任

为与医师建立良好的关系，首先应将提供药物最新信息由间接的远距离服务改变为直接的面对面服务，将药品供应由被动转变成主动解决用药难题，由此赢得医师的好感。如在内分泌科有一位甲状腺功能亢进引起严重突眼症的患者，经过一般治疗未得到改善，在医学查房中医师提到国外有用静脉滴注利妥昔单抗(美罗华)治疗该病，且有一定疗效，但国内没有此药。此时临床药师立即告知医师，此药国内已上市，但目前主要用于非霍奇金淋巴瘤。医师得知消息后非常高兴，并请求购买使用。患者在住院期间试用了2次，自我感觉眼部肿胀感得到缓解。又如在查房中，医师反映医院现有治疗痛风的药物疗效不显著，希望能有更好的药物替代。为此临床药学室经过讨论，主动向医院申请购买药物提供临床使用。临床药师不但提供药物最新信息，还及时解决药品供应问题，临床药师开始受到医师的欢迎。除查房时询问药师药物信息和药品供应情况外，也会打电话直接找该科室的临床药师，既方便又省事，药师也真正成了医师的朋友。

3 努力学习医学知识，虚心向医师请教

药师下临床最大的问题是不懂疾病。医师则往往考虑的什么疾病用什么药，而即使是同一疾病，因患者生理、病理等状况不同，用药有区别;对于不同患者的用药剂量、疗程、不良反应预判等，医师都有丰富的用药经验。例如，胸外科心脏瓣膜置换术抗凝患者，华法林的用药剂量不是根据体重或体表面积计算，而是按照每个患者动态凝血酶原时间制订;疗程是根据置换的生物膜(3个月)或机械膜(终生)而决定，并且置换生物膜同时患有左房扩大或伴慢性房颤者应终生抗凝，置换机械膜同时患有危险因素的患者还需同时服用小剂量阿司匹林。又如，冠心病经皮冠状动脉介入治疗，术前3 d开始服用氯吡格雷只需75 mg/d，术前两天开始服用则应150 mg/d，当天手术需要顿服300 mg;虽然没有胃溃疡、胃出血，无高血压，但需要应用质子泵抑制剂预防因手术引起的应激性胃黏膜损伤和β－受体阻滞，以控制心率来保护心脏。服用他汀类药物应将低密度脂蛋白胆固醇降至正常值以下(＜2.6或1.82 mmol/L)，防止血管再狭窄改善术后无心血管事件生存率[2]。因此，临床药师在查房前必须预习患者病历，了解疾病的诊断和相关检查、检验等，不懂之处随时请教临床医师，与医师交谈时不再是外行，沟通也就更容易。

4 寻找切入点，参与用药治疗

通过专科医学查房，临床药师深切体验到医师们对用药知识的灵活运用，药师从教科书或其他书本中学到的药学知识往往不如医师运用自如。查房时还发现临床经常会遇到跨专业用药，由于临床的专科性、专病性分工，医师常不熟悉其他专科的药品，药师的药学知识面广、药物信息量大，适时提出用药建议可取得良好效果。例如，有一位痛风致关节疼痛患者服用双氯芬酸胶囊治疗无效，患者疼痛难忍，医师正在考虑是否使用麻醉性止痛药物，此时药师建议可以用塞来昔布胶囊试试。此药止痛效果较好且消化道刺激较小，医师立即采纳了建议。医师有时遇到用药难题会询问药师，有的问题药师不能立即回答，此时药师不必自卑，而应坦诚说明，并去努力弄懂。因为知识在不断更新，而人的记忆是有限的，关键要做到不能不懂装懂，对不确定的问题不能随便回答或不了了之;应大胆承认自己的不足，并及时查阅有关文献资料，给医师明确的答复。例如，肿瘤患者在使用奥沙利铂后由于周围神经毒性常引起皮肤和四肢疼痛，医师询问药师有什么办法可以预防，临床药师立即上网查找资料，通过资料检索，建议医师在使用奥沙利铂前用硫酸镁1 g加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，临床使用后效果很好。药师的做法省去了医师查找资料的时间，赢得了医师的信任，使药师真正成为“医师助手”。

5 维护医师的信誉

药学查房时，药师在与患者的交谈中应注意言辞，不诋毁医师，不否定医师的用药方案，可以作一些双方均可接受的解释，即使是医师有错也应事后与医师沟通。例如，肾病综合征患者预防感染时，医师选用了第4代头孢菌素，具有一定药学知识的患者家属认为用药过于高档，并增加了其经济负担，流露出对医师的不满。临床药师肯定了预防用药选择第4代头孢菌素确实不妥，但每个患者的病情不同，若有肾损害使用第1代或第2代头孢菌素就不合适，对患者病情药师不了解不好作出评价，但可以和医师沟通。临床药师与医师沟通后，医师多采用半合成青霉素类作为预防用药。如果当着患者面指出医师的错误，就会引起医患矛盾。再如一风湿性心脏病患者拟进行心脏瓣膜置换术，药师在查房时患者及家属非常气愤，认为入院都1个星期了，医师还不给做手术，病情都耽误了。此时药师根据自身经验询问患者是否长期服用阿司匹林，得到肯定回答后，告知术前应停用阿司匹林1周，否则手术容易大出血;另外如果必要的检查结果未出来，手术方案就不好制订等。患者听后表示了对医师的理解。药师不制造矛盾，并将新矛盾化解，巩固了已架起的药－医桥梁。

6 干预不合理用药应采取请教方式

对于医师违反处方原则、药物说明书要求以及国家法律法规等规定的，药师应坚持原则、实事求是、依法办事[3]。但是，对不合理用药进行干预，既要达到安全用药的目的，又不能损害医师的自尊心;不能将医师视为对立面，而是要视医药护为一个团队。因此当发现医师用药有不妥之处应该采取请教的方式、探讨的态度与其沟通。例如，在查房中发现有些上消化道出血或门静脉高压患者正在使用第3代头孢菌素，经过阅读病历后发现这些患者并没有感染迹象，国家的《抗菌药物临床应用指导原则》及相关规定，将第3代头孢菌素类列为特殊科室或特殊疾病预防使用的抗菌药物。临床药师没有直接指责医师用药不合理，而是以请教的态度与医师交流，探讨上消化道出血或门静脉高压与感染的相关性，回答是患者有呕吐现象，需防止吸入性肺炎而预防性使用抗菌药物;药师又进一步请教第1代、2代头孢菌素类是否效果不好等。事后医师修改了医嘱。因此，有时药师以点到为止的做法，既表达了自己的用药见解，又能使医师能够接受而不至于尴尬。

7 结语

临床药师在临床参与药物治疗时，药师只是团队中的一员[4]，医师应该是主体，药师只是起到助手作用，不是指导者而是合作者。药师除了需要拥有扎实的专业基础知识之外，良好的专业沟通能力和选择合适的沟通方法非常重要[5]。由于临床药师的敬业精神，采用了心理分析、寻找切入点、及虚心请教等方式，慢慢渗透的方法，与医师建立了良好的沟通渠道。通过与临床医师的沟通，达到互相认同，紧密合作，共同做好“以患者为中心”的医疗服务工作。通过沟通、交流，了解医师用药的出发点和目的，从而更有针对性地为医师和患者提供药学服务。医师可以更多地侧重于病情的鉴别、诊断、手术方法等，临床药师则运用药学知识配合医师，共同研究药物治疗方案，做好医师的用药参谋。只有医师和临床药师的密切合作，才能够确保临床用药的科学性和安全性[6]。

[1]胡 静，杨世民.医院临床药学服务中医师行为调研[J].中国药房，2005，16(1):69－73.

[2]倪江洪，宋小骏，谢学建，等.145例冠心病患者支架置入围手术期合理用药探讨[J].中国药师，2007，10(5):416－418.

[3]高 燕，肖爱玲，王芳兰，等.药师与医师加强交流之我见[J].儿科药学杂志，2006，12(5):48.

[4]范治国.从临床药学的发展谈临床药师与医、护、患之间的关系[J].中国医药指南，2008，6(5):107－108.

[5]林 岱，景 莉，曾仁杰.沟通在临床药学工作中的作用[J].中国药房，20(5):392－394.

[6]高晓萍，冯晓钰，邹燕娜，等.浅析药师如何开展临床药学服务[J].中国执业药师，2009，6(10):31－33.