医院建立静脉用药调配中心可行性探讨

王向东，杨伟权 ，郭 丹，史想新

(1.南方医科大学南方医院药材科，广东 广州 510515; 2.中山大学附属第一医院药材科，广东 广州 510080)

2010年，卫生部印发了《静脉用药集中调配质量管理规范》，对静脉用药调配中心(PIVAS)以及静脉用药集中调配的概念有了明确规定:静脉用药调配中心(室)所称的静脉用药集中调配，是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。静脉用药集中调配是药品调剂的一部分，包括肠外营养液、危害药品和其他静脉用药[1]。这对我国医院PIVAS的发展建设有了统一规范和指导性意义。笔者结合本院实际，谈谈相关问题。

1 建立的意义与作用

1.1 减少用药错误，保障合理用药

有资料[2]表明，医院病房给药错误的发生率为17%～23%，其中发生在护士准备药物及配制过程中的错误占21%。液体治疗是目前临床上常用的治疗手段之一，国内医院输液的比例一般在80%左右，而其中90%的液体需要加入药物，临床输液加药常见为1～2种，但也有时达到6～7种。由于临床医生和护士缺乏专业而又广泛的药学知识，对不合理用药情况难以控制，因此往往出现配伍禁忌、用药禁忌、用药剂量或大或小、选择用药与诊断症状不相符合等问题。另外，由于护士在配药时单独操作，致使难以发现和避免的差错发生。建立PIVAS后，在合理用药方面可得到保障。药师首先要对输液处方开具的药物进行适宜性审核，审查是否存在配伍禁忌、给药剂量与用法是否合理，等等，从而保证了用药的合理、有效。另外，传统输液配制中，输液配制、加药登记时由护士手工书写的标签完成，而且常常由1个人操作核对。为避免差错，PIVAS执行多重核对的工作程序，整个配制过程中，要求执行药师审方、摆药、贴签、调配、复核等多次核对，提供统一的打印标签，并要求每一环节核对人员签名或盖章，以杜绝配制错误，避免发生差错，保障用药安全[3]。

1.2 发挥了药师作用，促进医院药学专业的发展

PIVAS建立了临床药师与临床医师探讨合理用药的良好平台，使药师和临床紧密联系，发挥了药师的作用，有利于药学专业水平的提高，特别是在审核处方这个环节上表现得尤为突出。例如医嘱处方“克林霉素0.9 g加入生理盐水100 mL内静脉滴注”，说明书有规定，静脉滴注需将本品0.6 g用100～200 mL生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释成质量浓度低于6 g/L的药液，静脉滴注30 min，而该处方输液浓度已达到0.9%，因此需要与医生联系修改。又如“10%葡萄糖100 mL+头孢尼西1 g，2次/d，静脉滴注”，头孢尼西说明书阐述，该药具有较长的半衰期，给予1 g头孢尼西对敏感菌能维持24 h治疗浓度，通常成人剂量为1 g，1次/d即可。再如泮托拉唑40 mg加入10%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注，泮托拉唑偏碱性，而10%葡萄糖注射液偏酸性，两者混合可使泮托拉唑分解变色。药师向临床医师提出建议后，改用生理盐水的溶剂。以上用药错误的出现，说明临床医师对药物知识方面掌握的深度与广度相对专业药师来说有一定差距。审方药师通过对药理学、药物学、药品说明书等知识的掌握，并在实际工作中不断积累经验，在审核用药的合理性、配伍禁忌等方面显示出专业优势。审核处方，可以充分发挥药师在指导临床合理用药方面的作用，这对促进医院药学专业发展是一个很好的契机和平台。

1.3 最大程度地减少输液污染

输液中加入1种或2种药物时，污染率分别为12.7%和16.7%，而加入3种药物时污染率急剧上升到44.3%[4]。以往的输液配制是在各个科室的治疗室内进行，虽然对配药间也进行了一定的消毒处理并有规范的操作制度，但是配药环境暴露、开放，很少置备空气净化装置，环境设备不能达到最高要求。另外，人员的走动与调配的随机性也对输液污染有一定的影响。PIVAS的配制加药环境是在洁净度达1万级的配制间内，工作区域是洁净层流工作台，工作台是最重要的净化设备，高效过滤器吹出来的空气可驱除99.99%直径在0.3 μm以下的微粒，并保证空气的流向及流速，其洁净度达到100级，从而在局部空间形成洁净空气环境。工作人员出入更衣、着装、消毒、操作，都有严格的规章制度，在这种环境和条件下配制输液，可以最大程度地减少输液被污染。

1.4 最大程度地加强职业防护，预防了环境污染

静脉输液的调配也包括了细胞毒性药物的配制。在病区的配制环境中，保护措施往往不够完善，极易造成操作人员直接接触药物，长期如此就会对人体产生不同程度的损害;而且，由于没有净化设备，还会对周边环境造成一定程度的污染。在PIVAS配制此类药物时，由于采用了生物安全柜(垂直层流操作台，工作区域洁净度为100级)，操作人员需穿戴专门的隔离衣、手套、护目镜及口罩，并且在通过培训和执行严格的操作规程下，最大程度上加强了对操作人员的防护。另外，对高危药物的储存、配制、运输、废弃物等诸多环节也制定了专项工作制度，由专人负责管理。生物安全柜的进风与排风均需通过高效过滤器的净化，过滤器的更换和处理也有严格的规定，这样就极大地降低了对周围环境的影响。如在生物安全柜内配制氟尿嘧啶时进行动态抽查，已检测不到有残留的氟尿嘧啶[5]。证明生物安全柜可以有效、迅速地清除药物在工作台面上区域的停留，从而确保工作人员的操作安全。

1.5 节约了人力资源，保障并提高了护理工作时间与效率

各大医院常见的问题之一就是护理人力资源不足，而且护理工作本身任务就已繁多，同时还承担着领药、配制的任务，临床护士往往花费大量的时间和精力用在配制、输液上。卫生部发布的《关于加强医院临床护理工作的通知》，提出了夯实基础护理、提高护理质量的多项举措，要求医院把时间还给护士，把护士还给患者。实行静脉用药集中配制后，临床护士就可以从领药、配药的杂务中解放出来，保障了临床护士的工作效率和时间。如上海市第六人民医院，集中配制前全院每天用于输液配制的护士19人，集中配制后配备调配护士12人即可，节约人力近37%[6]。西安交大医学院第一附属医院，在建立PIVAS前，每天每个科室至少需要1～2名护士用于静脉药物调配，全院30个科室需30～60人，集中调配后固定在中心工作的护士23名，节省人员23% ～62%[7]。而我院的建设管理模式是，由药学人员经过短期的配制培训后，完全承担PIVAS的调配工作，真正意义上做到了“把时间还给护士，把护士还给患者”。

1.6 药品集中管理、合理拼用，减少了浪费，降低了医疗成本

以往各个护理站从药房领取输液和其他药品，对药品的管理、效期检查、保存条件及使用都不是很规范，药品积压、破损、过期及流失等现象也较普遍，造成了不必要的浪费。PIVAS减轻了护士在这方面工作的压力，可使各病区各类药物的存量大大减少，管理更加方便，从而可以有效地防止药品的流失、过期及其他不必要的浪费现象。在调配中，药物处方剂量小于单包装剂量时，可以允许将所剩部分用于其他处方。例如氯化钾注射液、胰岛素、抗生素、肠外营养液等药物，配制中1张处方往往不能用完，特别是儿科的小剂量处方更是如此。PIVAS通过合理的拼用，将多余的药品还给患者，减少患者的费用，降低了住院成本[8]。如广东省肇庆市第一人民医院，2003年建立PIVAS，到2004年仅1年多的时间，住院部药物配制中心注射用胰岛素合拼药就节省了180瓶[9]。另外，对相同的药物采取集中配制，注射器抽取药物在规定的范围内可反复使用，在注射器的节省方面，各医院也都收到了良好效益。

2 存在的问题

2.1 药师队伍建设

审核处方，要求药师用自己的业务知识和技能来保证输液处方用药的合理与安全，特别是与门诊处方相比，静脉用药处方具有更大的潜在风险。审核处方一定要做到准确、合理，不能造成遗漏，这就对药师的专业知识与技能提出了更严格的要求。药师队伍的学习、培训、考核，将是保障PIVAS生产质量的重要环节。尽快培养出一批既有责任心，又可独立胜任处方审核、差错处理、保证质量安全的药师队伍，是每个医院PIVAS都必须重视的问题。

2.2 人员管理

PIVAS在国内大部分医院由药剂科和护理部共同参与管理，人员是由药学人员和护理人员组成，隶属两个部门管理。由于药剂科、护理部的工作内容、专业不同，看问题的角度不一样，工作中难免产生较大的分歧，不利于统一协调安排。在我院，PIVAS由药剂科负责，工作更具专业性，人员的管理、调整易于安排和协调。但实际工作中，若由药剂人员承担输液配制，则需补充技术操作这一环节的空白。配制工作人员在上岗之前，必须经过护理部门的相关技术培训，合格后方可上岗。因此，在这个环节上，药师还需要向护理人员虚心学习，多多积累经验，把自己培养成为能够传、帮、带的技术骨干。

2.3 保持与临床护士在药品信息方面的沟通

建立PIVAS后，由于输液集中配制，药物的请领、冲配都由中心接管，减少了护士接触新药的机会，护士对输液药物的性质、作用、不良反应、配伍禁忌、中毒症状以及中毒的解救方法等药理知识会相应地减少，对配制药品后的液体使用不能进行准确的观察与正确的判断，这对于及时纠正PIVAS的差错，及时发现输液液体的变化而采取相应的措施，避免医疗事故，保障患者用药安全都会产生不利影响。因此，建议有关部门如药库药房、临床药理室、PIVAS等都应采取有效措施，及时将新药的使用说明书及时下发到各病区，将各类药品信息及时传达给临床护士，或定期对护士进行药物知识培训，一方面提高护士的业务水平，另一方面也加强相互合作、沟通，减少隐患。

2.4 退费问题

各医院的PIVAS都会遇到这个问题。由于种种原因，医生更改医嘱的情况较多，有时药物已经冲配好，医生又更改了医嘱或停用。PIVAS每天开始的工作时间早于医生的查房时间，医生往往还未查好房，药物已经冲配好，若要停用当天上午的药物，势必造成药品浪费，但医生医嘱的改变也是根据患者病情变化而改变的。药师如何与临床医生加强协作与交流，找到合理解决的途径，尽量减少或避免此类问题的发生，这是各医院都需要妥善解决的问题。

2.5 关心员工身心健康

由于工作性质与环境，决定了PIVAS各工作岗位所具有的风险与压力。层流工作台和生物安全柜的操作，以及处方的审核与摆药等，其工作性质决定了不能出现半点差错。或者由于输液量大、冲配时间长，对配制人员的体力与耐力也都有一定的要求，特别是细胞毒性药物的调配，对相关药师的心理都会产生一定的压力。对个人来说，熟悉环境，适应工作节奏，调整好自己的状态是非常重要的。另外，也需要建立严谨、合理的管理模式，制订完善的工作措施，如定期召开员工民主会议，听取意见，及时解决矛盾，公开、公正地安排人员排班，岗位轮换，对怀孕及哺乳期的员工给予照顾，进行定期的身体检查，等等。

2.6 其他

抗菌药物输液的配制与应用应遵循现用现配的原则，放置时间太久会降低药物效价。抗菌药物输液在预防应用时的时间是术前的0.5 h，PIVAS应把握时间的恰当性。当出现差错时，PIVAS与临床之间的责任该如何界定、如何处理，责任、事故界定与处理的依据等，都需要制订相关的规章制度，以避免产生矛盾。另外，管理、应用软件开发与升级、人员调整、工资待遇、设备维护、与临床科室的联系和沟通等若干问题，都有待改进和完善。

3 讨论

PIVAS的建立，提高了护理工作的效率，节省了资源，促进了药学专业的发展，促进了临床药学与临床工作的链接，特别对于保障输液用药合理、安全具有非常显著的作用。如西安交大医学院第一附属医院成立PIVAS后1年多，在日配制输液量3 000～3 500袋的情况下，其合格率100%，无一例差错或投诉发生[7]。对于具备一定条件和规模的医院，确实是医院发展建设的方向。但也应当指出，PIVAS的建立与发展，应依据医院的规模与发展实力，量力而行，运行成本与预计收入，医院的床位数、住院率、输液量，以及场地面积、改建费用等，都是必须考虑的重要指标。专科医院应当依据自己的医疗特色决定，考虑问题要全面、长远，既要保障用药合理、安全，又要做到有效、经济，不要只求规模，不求质量，避免造成人员、设备的空置及资金的浪费。到目前为止，据国内不完全统计，有200多家PIVAS建立，普及率不到0.1%，在已建立的医院当中，其中“医院－百特公司”的合作模式为主体，约占50%[10]。即由百特公司给予前期投入，包括设备配置、场地改建，医院验收后负责运行成本，包括人员开支、设备维修及药品、器材、水电等成本消耗，合作条件就是长期或一定时期内全部使用百特的输液产品。这种发展模式节省了医院的资金，减轻了压力，但百特的输液产品价格是国内同类产品的2倍左右，相关收费也随之上涨，加重了患者的经济负担，不符合经济用药原则。如何在新形势下探索出一条既利于医院发展，又有益于百姓的可行之路，这是需要深入思考的问题。

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[5]郭秀利.建立静脉药物配制中心的目的与意义[J].海峡药学，2007，19(5):28.

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