颌面损伤诊断及利用猪皮离体完成颌面整形实验教学的体会

郑泉洲

(北华大学附属医院整形美容科,吉林吉林132011)

口腔颌面部外伤目前常发病于临床上,现代社会各交通工具多样且数目众多,发展迅捷,使人们颌面部创伤骨折的发生几率增大。颌面部复杂的三维结构使得对其定量的测量和定性的描述都相当困难,常用的方法如二维的横断CT及x线头颅定位以、扫描都不能满意的记录和评价这一空间的复杂性。目前口腔医学不仅仅是口腔临床能力的提高,同时也要具备终身学习能力及良好职业素质,三者相结合[1]。因此教学实验动手能力的培养十分重要。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院自2009年1月至2011年4月收治得重度颌面部外伤患者20例。男12例,女8例。年龄在16-62岁,平均年龄34.6岁。致伤原因:撞击伤8例,坠落伤6例,交通事故伤4例、动物咬伤2例。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 颌面部外伤如果面对颅脑损伤、出血、休克需要紧急处理,血气胸患者要先作胸腔闭式引流后再行气管插管。应用三维螺旋CT机诊断,患者取平卧位,从眶上缘至颏下缘选择所需部位,从1-3 mm层厚进行扫描,三维重建软件处理,按需选择、旋转、切割图像,获取重建后的影像资料。做好生命指征的监控,监控患者的血压、脉博、瞳孔情况。待紧急情况过去,再对颌面部骨折拍照x光,确定骨折部位和程度,依此确立手术实施方案。

上颌骨折首先进行复位,再以单颌牙弓夹板或颌间牙弓夹板同时处以颅颌弹性绷带配合治疗,或予手术骨间内固定。下颌骨折先进行复位,适情况进行手法复位或牵引复位,再以颌间固定及骨间内固定为主。软组织损伤进行一期清创缝合术;若损伤涉及面积较大则行二期修复。颧弓、颧骨骨折一般首先进行盲探复位法,复位比较复杂,视情况进行第二磨牙前侧进行或利用骨剥离器等工具进行复位,多以手术复位加钢丝、铁板等进行内固定。

1.2.2 离体试验方法 伤后12小时内即对创口进行清创,腐皮清除彻底,以碘伏消毒,将冷冻的辐照猪皮进行解冻软化处理,然后打洞,覆盖于需要的创面上,实验时猪皮片与创面需紧密帖合,以至猪皮与创面之间不留间隙没有褶皱,同时接口要有1-2 cm重叠,猪皮须超出创缘2-3 cm,然后以消毒纱布、棉垫等加压,完成创面包扎,根据创面渗出情况更换外敷料,一般为2-5天更换一次,早期更换敷料时可见辐照猪皮干燥呈红褐色,以后每隔3-4天更换外敷料1次,如病人能够配合治疗可使用创面暴露或半暴露疗法。

1.2.3 教学方法 进行多媒体教学,根据实际案例进行讲解,剖析。学生首先掌握外伤处理技巧,使用绷带包扎时,要达到不松脱及适当压力。治疗时保持牙齿尽量保持在原位,恢复到原来位置。颌骨骨折的固定是手术成功的关键,学生需掌握①简单颌间结扎法,②带钩牙弓夹板,③钮扣栓丝法,④8字孔环结扎法,⑤单纯牙弓夹板固定法,⑥连续多环结扎法等方法。掌握基本技能后临床实习。

①基本训练 口腔科本科生的外科基本训练是掌握口腔技能的基本,但是相对于医疗系学生外科基本训练较少,而基本实验技能又是掌握及熟练操作口腔颌面整形教学的必备前提。近年来研究也表明,在实际操作中,因为对手术步骤的不了解及不熟悉,只掌握理论的教学是不成熟的。

②教学实践 首先让学生以硅胶材料为练习载体,让学生进行“切开、缝合、结扎、止血”,经多次练习,达到熟练程度之后,再用带皮的猪肉练习,因为猪皮更为贴近外科动物实验。目前国际上手术学教学中,基本操作训练均已规范地采用离体标本,且一名教师只带5-6名学生,这样学生可得到充分的训练和指导,正确而熟练地掌握各项手术基本操作。

2 结果

20例患者中,上颌骨骨折3例、下颌骨骨折6例,鼻骨骨折4例,颧骨颧弓骨折1例,腮腺导管损伤3例,单纯软组织损伤2例,神经损伤1例。本组治愈11例,咬合关系错乱4例,面部不同程度畸型3例,死亡2例。死亡原因:均为忽略了颅脑损伤丧失了救治机会继发脑疝致死。

3 讨论

口腔颌面部在人体的面部处于十分重要的部位,由于位置突出,暴露在外极易受到各种外伤损伤,当重度损伤时常常合并颅脑或其他脏器的受伤,常常情况危机,需要紧急抢救处理。据调查显示,交通事故原因导致的颌骨损伤占到全部损伤的57-60%[2],而下颌骨位置突出,因此下颌骨损伤的发生率更高,一般临床上统计下颌骨骨折的发生率较高,据文献报道[3]高达 63%,本研究入选患者只有30%。下颌骨的生理结构决定,在临床上更多的是面临着下颌骨的患者,因此对于复位的要求更高一些。因此对于各种原因导致的重度口腔颌面损伤患者,第一原则是对患者进行生命抢救,其次考虑口腔颌面部的特殊解剖特点,及时而正确的处理,尽量减少面部畸形和促进其功能的恢复。口腔颌面部骨折,特别是上下颌骨骨折,大多数是开放性的,颧骨骨折则多半是闭合性骨折在考虑患者生命安全的同时也要考虑到患者颌面部的功能及外形的恢复。由于口腔颌面部的特殊解剖特点,及时而正确的处理对于减少面部畸形和促进其功能的恢复,具有重要意义[4]。

传统常规进行的颌骨诊断是需要借助X线进行分析,但其对骨折的立体位置只能通过正侧位片的结合观察进行推断,螺旋CT的容积扫描或称螺旋扫描方式获得是三维信息可得到立体图像,较MPR更为直观和易于理解,通过对图像进行任意方向的旋转,从多种角度观察区域的外表,可以了解骨折的旋转,移位及邻近结构的关系,更适宜于对轻微骨折段旋转的诊断。临床常用于颌骨骨折后存在单侧骨不对称,单侧的软骨组织和骨不对称,双侧或面中部缺损等。对单侧缺损的修复可以用正常侧为对照,而对双侧缺陷,必须由外科医生根据年龄、性别、标准头颅正位测量和美观判断来完成设计。三维的介入诊断可以保证种植体舒适美观。

口腔颌面部损伤时常见损伤范围较大,组织缺损严重,如果没有经过临床适当处理,易对患者面部形态、语言、咀嚼和吞咽等功能造成严重影响,同时面部畸形及一些功能的改变也会给患者造成严重的精神创伤,使患者生存质量下降,给患者带来一定的痛苦。对于严重的颌面部操作,猪皮产品作为暂时性皮肤替代物能够为患者创面提供短时间的生理性创面封闭,可以减轻疼痛和加速皮肤附件形成的再生上皮过程[5]。辐照猪皮有生物膜屏闭细菌作用,同进具有良好粘附性及无免疫原性。辐照猪皮覆盖创面后不但可以保护创面,阻止水、电解质、蛋白质经创面流失,而且能减轻创面水肿,保持机体内环境的稳定,促使上皮化和保护间生态组织作用。而其基质胶原有组织细胞诱导再生作用,有促进组织和细胞重建、增生作用、粘附分化[6]。辐照猪皮的应用可以使颌面创伤渗出减少,避免严重的创面炎症肿胀,从而减少全身炎症反应综合症的发生的机率。应用辐照猪皮包扎,避免了多次反复换药所造成的人为创面损伤,延长了创面的时间。在进行辐照猪皮包扎时,创面注意清创消毒,固定可靠,皮片平整,防止猪皮松动、潮湿、受压。若出现猪皮软化坏死,创面周围红肿有炎症,应除去猪皮,常规换药[7]。

实验课教学中培养学生的动手能力是十分重要的,尤其是在颌面损伤修复中,主要存在的问题为因考试原因部分学生重视理论轻视操作,实验课效果不高,以至于造成模型及工具损坏,操作伤害等问题。实验课教学,可以充实理论课的讲授内容,通过对临床实践,将理论与临床联系起来,为熟练掌握临床的基本操作技能奠定基础。

[1]王松灵,王邦康等.中国口腔医学本科教育标准[J].中国口腔颌面外科杂志,2009,7(1):88.

[2]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2008:2:219.

[3]杨海东.436例口腔颌面外伤临床分析[J].口腔医学研究,2009,25(6):796.

[4]阵崇喜.严重颌面外伤救治22例报道[J].临床耳鼻杂志,2002,16(4):184.

[5]张 洁,牛星焘,李 东.封闭性敷料与凡士林油纱布对皮片供区创面愈合的比较研究[J].中华整形外科杂志,2000,16(6):351.

[6]彭毅志.大面积烧伤创面的新途径[J].中华烧伤杂志,2003,19(6):321.

[7]温裕庆.沈崇金.50例烧伤深Ⅱ度创面早期应用辐照猪皮治疗体会[J].福建医药杂志,2006,28:4.