股前外侧皮瓣游离移植修复上颌窦癌术后缺损

曾强悍 戴捷

上颌窦癌是头颈部常见的恶性肿瘤，治疗多须行上颌骨全切除。术后遗留的巨大缺损可引起面部塌陷，口鼻腔相通，部分肿瘤侵及面部皮肤，畸形明显，严重影响生活质量。我们自2006年1月至2008年5月，采用股前外侧皮瓣游离移植，共治疗上颌窦癌患者17例，效果良好。

1 材料和方法

1.1 临床资料

本组共17例患者。其中男性11例，女性6例；年龄39～61岁。13例为初次就诊患者，4例为根治性放疗后复发患者。病理类型：鳞癌14例，腺样囊性癌2例，骨肉瘤1例。本组患者使用了3种皮瓣类型，分别为单蒂单瓣10例，多皮岛皮瓣4例，肌皮瓣3例。

1.2 手术方法

1.2.1 原发灶处理

12例患者行一侧上颌骨全切除；3例患者行上颌骨全切除+面部皮肤切除；2例患者行上颌骨全切除+面部皮肤切除+眶内容剜除术。

1.2.2 股前外侧皮瓣制备

于大腿前正中切开皮肤及皮下组织、阔筋膜、肌膜，顺肌膜深面向内侧分离，找到穿支血管。钝性分离股直肌与股外侧肌之间的肌间隙，将股直肌向内侧牵拉，找到旋股外侧动脉的降支。于穿支血管内侧切开股外侧肌，追踪该血管至其汇入旋股外侧动脉降支处。以穿支血管为中心，按上颌骨处缺损的范围设计皮瓣。切开皮瓣周缘的皮肤至阔筋膜深面，沿肌膜深面分离至距穿支血管约1 cm外，距穿支血管外约0.5 cm切断肌束，形成肌袖以保护血管。

以高位穿支血管形成的成瓣，皮下脂肪较厚，穿支血管多较粗大，皮瓣血管蒂较短；以低位穿支血管形成的皮瓣，则皮下脂肪较薄，穿支血管相对较细，皮瓣血管蒂则较长。应根据受区所需皮瓣情况，选择适合的穿支血管以形成皮瓣。

1.2.3 股前外侧皮瓣修复的方法

1.2.3.1 单蒂单瓣

腿部的皮下组织一般足够丰满，可采用此方法修复腭部缺损，并填充上颌骨创腔。由于大腿上部的皮下脂肪较为丰富，因此要尽可能选用近心端的穿支血管形成股前外侧皮瓣。

1.2.3.2 多皮岛皮瓣

根据穿支血管情况，采用多穿支或单穿支皮瓣形成多个皮岛，可同时修复腭部、鼻腔外侧壁、面部皮肤及眶底的缺损。如果有多根穿支血管符合形成皮瓣条件，可形成多个皮岛分别修复不同的创面，具有摆位灵活，更易符合缺损形态的优点。但每个皮岛术后均须分别密切观察，以防止单个穿支血管发生压迫或扭曲所致的血运障碍。

1.2.3.3 肌皮瓣

上颌骨全切除后创腔较大，或体型偏瘦的患者，如果皮瓣不足以修复创腔，可切取部分股外侧肌。若股外侧肌与皮瓣共用穿支血管营养，会明显缩短肌皮瓣的血管蒂长度，因此多采用双穿支血管供血。肌瓣血管蒂应根据与皮瓣相互位置而谨慎选择，避免挤压和扭转蒂部。

1.2.3.4 受区血管的选择

本组患者，受区血管均采用颌外动脉及面静脉。

1.2.3.5 术后观察

游离股前外侧皮瓣修复上颌窦癌术后缺损，由于血管蒂需穿越下颌骨浅面的组织隧道，其间隙较为狭窄，术后局部组织及皮瓣进一步肿胀，也可能形成血肿，易压迫皮瓣血管，故应加强对皮瓣血运的观察。皮瓣血管危象一般发生在术后72 h内，特别是24 h内。术后需密切观察皮瓣的颜色、温度、质地、毛细血管充盈状况和针刺出血情况等[7]。判断动脉灌注情况可依靠针刺出血试验。如果发现有皮瓣色泽苍白，怀疑皮瓣血供不良时，可用注射器针头刺入皮瓣下0.5～1.0 cm后拨出，若见数秒后有鲜红色血液缓慢溢出，说明动脉血供良好，若经多点针刺仍无鲜血溢出，提示动脉危象。此时可拆除部分缝线，修剪小块边缘皮瓣，观察创面有无渗血，若无渗血则可肯定为动脉危象。判断静脉危象则主要依据皮瓣颜色和质地的变化。当皮瓣表面出现散在性淤血，一般是静脉早期栓塞的表现，此时针刺皮瓣会有紫红色血液较快流出，随着栓塞加重，散在性淤血相互融合成片，并扩展到整个皮瓣表面，进而由紫红变成紫黑色，说明栓塞已近完全。在这过程中皮瓣质地逐渐变硬，失去弹性。

2 结果

本组17例患者有2例穿支皮瓣在术后出现血管危象，皮瓣血管危象的发生率为11.7%，经手术探查重新吻合血管后均成活；1例一蒂双瓣的股前外侧皮瓣修复累及面部皮肤的上颌窦癌术后的洞穿性缺损，用于修复面部皮肤的部分坏死，经换药后伤口愈合。伤口感染2例，面部伤口部分裂开1例；供区并发症2例，其中腿部伤口裂开1例，伤口积液1例，经换药后好转。

本组10例患者于术后3～4周开始放疗，原发灶约50 Gy，所有经放疗的组织瓣均未出现全部或部分坏死。

本组患者术后随访3个月至4年，平均35个月。10例术后头颈部外形及功能基本恢复正常，受区和供区均无严重并发症；2例带瘤生存；5例分别因局部复发、颈淋巴结转移及远处转移而死亡。

3 讨论

上颌窦癌是头颈部常见的恶性肿瘤，由于部位隐蔽，往往发现较晚，治疗多需行上颌骨全切。术后遗留的巨大缺损可引起面部塌陷，口鼻腔相通，部分肿瘤侵及面部皮肤，畸形明显，严重影响生活质量。传统佩戴赝复体的修复方法虽可解决部分问题，但因其需经常清洗，鼻腔分泌物可流至口腔，部分患者佩戴有不适感，可造成患者的种种不便。我们运用游离股前外侧皮瓣修复上颌骨全切术后缺损，有效地分隔了口鼻腔，面部丰满无塌陷，发音清楚，可同时修复面部皮肤缺损，有效地改善了患者术后的生活质量。

股前外侧皮瓣以肌皮动脉穿支型为多数，手术有一定的难度，为确保手术成功，需注意以下要点：①术前应采用彩色多普勒超声检查，以确定血管穿支位置，术中根据穿支位置设计皮瓣；②寻找深筋膜穿支血管时，可于股前外侧肌肌膜下方掀起皮瓣，易于暴露并能较好地保护穿支血管；③于股前外侧肌中分离穿支血管时，应保留3～5 mm肌袖，并运用双极电凝止血，可有效缩短手术时间；④供区及受区的血管离断后，可于血管外膜注入罂粟碱，以防止血管挛缩；⑤术后24～72 h内，须密切观察皮瓣色泽，皮瓣一般略呈苍白色。若发现皮瓣出现粉红色，甚至发紫，提示有静脉回流障碍，须立刻进行手术探查。

游离股前外侧皮瓣修复上颌窦癌术后缺损具有以下优点：①手术可以分两组，将肿瘤的切除与皮瓣的制备同时进行，以缩短手术时间；②血管较粗大，蒂长，静脉多有2根，保证了血管吻合的成功率；③皮瓣的面积大，可以满足各种上颌窦癌术后缺损的修补，同时可携带股前外侧肌，能填补上颌骨全切除后的空隙，防止形成死腔；④可分离形成一蒂携带多个皮岛，分别修复术后硬腭、面部及眶底的缺损；⑤一般说来，对于宽度小于8 cm的皮瓣，供区可以直接拉拢缝合（本组17例均为直接拉拢缝合），所遗留瘢痕相对较为隐蔽。

游离股前外侧皮瓣由于保留了供区的肌肉、筋膜和神经，减少了供区并发症的发生；皮瓣设计更加灵活，更方便皮瓣的适形修整；以相似的组织替代缺损组织，使修复趋于完美；患者术后疼痛减轻，恢复快，可以缩短住院时间[8]。本方法用于修复头颈肿瘤术后的洞穿性缺损具有很大的优势，是修复此类缺损的良好方法。

[1]徐达传,钟世镇,刘牧之,等.股前外侧部皮瓣的解剖学:一个新的游离皮瓣供区[J].临床应用解剖学杂志,1984,2(3):158-160.

[2]Koshima I,Fukuda H,Yamamoto H,et al.Free anterolateral thigh flaps for reconstruction of head and neck defects[J].Plast Reconstr Surg,1993,92(3):421-430.

[3]Koshima I,Soeda S.Inferior epigastric artery skin flap without rectus abdominis muscle[J].Br J Plast Surg,1989,42(5):645-648.

[4]Kroll SS,Rosenfield L.Perforator-based flaps for low posterior midline defects[J].Plast Reconstr Surg,1988,81(4):561-566.

[5]张功林,章鸣.显微切取超薄穿支皮瓣的技术进展[J].中国冶金工业医学杂志,2007,24(4),419-420.

[6]Kimura N.A microdissected thin tensor fasciae latae perforator flap[J].Plast Reconstr Surg,2002,109(1):69-77.

[7]Koshima I,Moriguchi T,Fukuda H,et al.Free,thinned,paraumbilical perforator-based flaps[J].J Reconstr Microsurg,1991,7(4):313-316.

[8]张彬,李德志,唐平章,等.穿支游离皮瓣修复头颈肿瘤术后缺损[J].中华整形外科杂志,2006,22(5):347-350.