肱骨近段锁定板结合植骨治疗肱骨外科颈Ⅱ、Ⅲ型骨折疗效观察

李家德 陈榆 钟永祥 林晓 辛伟光 付新美 吴永辉 黄杨 颜灵松

肱骨外科颈位于解剖颈和大小结节之下2～3 cm处，为肱骨解剖上的薄弱区，容易骨折；骨折后局部血肿，并可伴肩袖损伤，周围软组织易出现粘连，尤其是粉碎性骨折，治疗方法虽多但疗效不一。我科自2004年5月至2008年8月，采用切开复位内固定加植骨治疗外科颈Ⅱ、Ⅲ型骨折21例，效果良好。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组21例肱骨外科颈骨折，左侧8例，右侧13例；男性13例，女性8例；年龄41～78岁。21例均为涉及外科颈伴有不同程度移位的闭合性骨折。所有患者入院后均行常规前后位、穿胸位、轴位X线摄片及CT检查。按Neer分型标准[1]，骨折类型包括Ⅱ型5例，Ⅲ型16例；其中二部分骨折5例，三部分骨折10例，四部分骨折6例。受伤至手术时间6 h～7 d。

1.2 手术方法

患者半坐卧位，麻醉后，取肩关节前内侧弧形切口，行三角肌、胸大肌间入路。找到三角肌前缘和胸大肌之间的头静脉，将头静脉连同胸大肌一起牵向内侧，将三角肌牵向外侧。暴露骨折端，清除骨折端血肿，将骨折复位，根据肱二头肌长头腱沟[2]及钢板放置处骨折断端位置判断骨折的对位，以及是否存在旋转。对位正确后，用2枚克氏针临时固定，对骨缺损者均取髂骨块植骨。C型臂X线机透视见复位良好后，将适当长度的锁定加压钢板置于肱骨大结节顶点下5 mm，结节间沟后缘10 mm处，外展肩关节见无撞击后，在骨折近端使用钻头导向器引导钻孔，肱骨头一般拧入3～4枚锁定螺钉，螺钉长度以不穿过关节面为宜。骨折远端根据情况，选用皮质骨螺钉或锁定钉固定。检查关节囊及肩袖，如有损伤予以同期修复，将其固定在接骨板的缝合孔上。活动肩关节以检查固定是否牢靠，放置负压引流逐层关闭切口。术后患肢用三角巾悬胸前置肘关节于功能位，术后第2天进行腕、肘关节活动，术后2周逐步进行肩关节功能锻炼。

2 结果

本组患者均获随访，随访时间0.5～1.5年，平均6个月。 术后 2周或出院前、术后 1、3、6、12个月予以功能评分并行X线检查；随访结果按Neer百分制评分法[3]，优13例，良5例，可2例，差1例，优良率85.7%。本组患者切口均一期愈合，无神经、血管损伤等并发症。

3 讨论

肱骨外科颈位易发骨折。骨折移位直接影响结节间沟的平滑，易使肱二头肌长腱及附近软组织发生粘连，长期固定易致肌肉萎缩，发生凝肩。因此，应分析骨折类型，要求解剖复位，在固定稳妥的基础上保持适当活动，以恢复肩关节功能。

3.1 治疗方法选择

对于肱骨外科颈骨折治疗方法多样，非手术治疗一直占据重要地位，而移位的肱骨外科颈骨折，则多需手术治疗[4]。传统的手法复位肱骨外科颈夹板、外展架或外展位石膏托固定、三角巾悬吊，对无移位的Ⅰ型骨折通常可以取得比较好的疗效，但对部分移位骨折尤其是Ⅱ、Ⅲ型骨折,可能因软组织嵌入骨折端、肌肉牵拉等因素而导致复位失败,难以达到稳定固定，需要患肩长时间制动，易留下畸形愈合及不同程度的肩关节功能障碍。有学者认为，即使骨折无移位，也主张早期手术治疗[5]。早期的克氏针张力带钢丝螺钉内固定仅能对肱骨头本身进行固定，术后长时问的外固定，难以早期开展有效的功能锻炼；而普通钢板内固定，术中剥离骨膜较多，易破坏骨折部位和肱骨头的血运，增加肱骨头缺血坏死的可能性；且普通钢板置于肱骨近端外侧靠上时易发生肩峰下撞击，导致外展困难；置于靠肱骨近端内侧时损伤更大，易使内旋受影响。

3.2 肱骨近端锁定钢板的优点

肱骨近端锁定钢板能有效固定和开展早期功能锻炼，使骨折愈合与关节功能锻炼同步。接骨板不必与骨皮质接触，不剥离附着于骨上的软组织，最大限度减少了手术对局部血供的影响，有利于骨折愈合和减少肱骨头缺血坏死的发生，特别适用于肱骨外科颈Ⅱ、Ⅲ型骨折及伴有骨质疏松患者的治疗。锁定钢板系统如髓内钉、外固定支架一样，是一种弹性的内固定支架，不直接对骨膜血液供应加压，有效减少了对骨折部位的血肿及骨折愈合的干扰，有利于骨折的愈合。近端弧度是按肱骨头的解剖位置设计，能够有效地固定肱骨近端骨折的较大骨块（包括大、小结节等），其近端螺钉交叉状固定不会因肱骨头松质骨过松或有骨折而降低固定强度；缝合孔有助于钢板临时固定和骨块与肩袖修补时的缝合固定[6]。本组用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨外科颈Ⅱ、Ⅲ型骨折21例，术后效果较好，无严重并发症发生。

3.3 对骨缺损的处理及操作技巧

针对失败病例的研究证实，骨折未解剖复位，骨缺损未Ⅰ期植骨，尤其是在压力侧，是钢板内固定失败的主要原因之一[7]。其次，因肱骨近端骨折可造成肱骨头血运受损，易导致肱骨头缺血坏死[8]。对骨质疏松及骨塌陷缺损者，我们给以骨折近端打压植骨，既可增强松质骨螺丝钉的把持力，以减少术后内固定松动的发生，又可在一定程度上支撑塌陷骨面。本组病例均取同侧髂骨植骨，修剪成长条状，远端置于远折端髓腔，近端尽可能填充缺损区，以髂骨块双侧皮质形成强有力桥接支撑。在准备植骨条时尽可能保留足够大直径，以紧紧打入远端髓腔为宜，同时钻孔时可调整入钉方向，使得螺钉能穿越植骨条与远端皮质成一体固定，以增加稳定。

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