乳腺癌根治术中保留肋间臂神经的临床研究

曹秋波,曾 超

(重庆市公安消防总队医院普外科 400060）

随着人们对生活质量要求的提高,乳腺癌手术范围趋于缩小,手术亦更加精细。中国目前治疗乳腺癌在清扫腋窝淋巴结时,强调保留运动神经、胸背神经及胸长神经,但对感觉神经肋间臂神经(inter-costobrachial nerve,ICBN)的保护未足够重视,术后多出现患侧上臂内侧、腋部等部位皮肤麻木、烧灼感及疼痛等感觉障碍,影响患者生活质量和心理健康。本院对146例乳腺癌患者行保留肋间臂神经的腋窝淋巴结清扫术,取得良好的临床效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组系本院2000年1月至2010年1月收治Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳癌146例,均为女性,年龄 31～76岁,平均 46岁;病变部位:右侧 71例,左侧 75例。按国际抗癌联盟(U ICC)临床(TNM)分期,Ⅰ期 42例、Ⅱ期 65例、Ⅲa期 39例。146例随机分为保留组74例,拟定术中保留 ICBN,4例因淋巴结肿大、质硬,并与 ICBN粘连而切除,3例术中发现ICBN较细,寻找时误切,此7例列入对照组,故实际保留组 67例,对照组79例。对照组行常规改良根治术,均切除ICBN。两组病理分期、病理类型比较差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 手术方法 本组均采用改良根治术Auchincloss或Patey术式,保留组在清扫腋窝淋巴结时,先清除腋静脉周围的脂肪淋巴组织,至胸小肌外侧缘后方与第2肋间交界处找到于胸壁穿出的肋间臂神经,沿此神经走向,向外侧解剖其浅层的组织,并用橡皮筋悬吊予以保护,外侧至腋窝与上臂交界处,清除神经以外的脂肪淋巴组织。术中若发现腋窝淋巴结肿大、质硬与神经粘连,则放弃保留。对照组清扫腋窝淋巴结时连同ICBN一并切除。保留组解剖 ICBN时发现单干型52例(52/67,77.6%),二干型 9例(9/67,13.4%),三干型 6例(6/67,8.9%),单干型全程保留,二、三干型保留上支。

1.3 统计学处理 采用χ2及t验验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组术后比较:手术清扫淋巴结数量及手术时间,差异无统计学意义(表1);术后患侧上臂内侧及腋部感觉障碍,差异有统计学意义(P＜0.01),见表2。患侧上臂内侧及腋部感觉障碍主要表现为上臂后内侧、腋窝及侧胸壁有麻木感、灼痛,范围约(5～8)cm×(7～12)cm,保留组患侧上臂内侧感觉障碍可于术后1～3个月内恢复,对照组虽于2～4个月症状改善,但很难痊愈,用药无效。两组随访 8个月～5年均未见肿瘤复发。

表1 两组手术时间及淋巴结清扫数目比较

表2 两组术后上臂内侧感觉障碍情况比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 肋间臂神经的解剖 肋间臂神经为感觉神经,源于第2胸神经腹支,于胸小肌外侧缘的下方,从第2肋间及其表面的前锯肌穿出,然后横行穿过腋脂肪垫,跨越背阔肌前缘,行向外侧,进入腋窝后背侧和上臂后内侧的皮下脂肪内,主要支配上臂后内侧、胸侧壁及腋窝皮肤,在腋窝走行区有淋巴结伴行[5]。该神经为第2肋间神经外侧皮支的分支,通常为上支或上干,与壁内侧神经联合构成,可有第1或第3肋间神经外侧皮支参与,直径约2 mm,解剖分型常分5型[1-2]:1型,缺如型;2型,单干型;3型,单干分支型;4型,二干型;5型,三干型,其中以 2、3、4型为多见。

3.2 保留肋间臂神经的意义 国内外资料显示常规乳腺癌根治术后(不保留ICBN),上肢感觉障碍发生率为47.5%～63.3%[3-4],认为感觉障碍的发生与术中损伤或切除ICBN有关,其中疼痛发生率为25%～26.5%,而保留ICBN的患者出现患侧上臂内侧感觉障碍者能逐渐恢复[2-14],说明其发生可能与术中钳夹损伤、过度牵拉或滋养血管损伤有关。本组资料显示保留组感觉障碍发生率仅为7.4%(5/67),与对照组比较差异有统计学意义,说明保留ICBN在很大程度上避免术后上臂内侧感觉障碍的发生,有利于改善术后生活质量,具有一定的临床应用价值。

3.3 保留肋间臂神经的可行性 对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫时,在不影响根治性的前提下,通过精准细致的操作,小心分离,解剖时可用小刀锐性解离,完整的保留ICBN,从而保留其感觉功能[9-10]。在分离皮瓣至背阔肌前缘上端时,不要一次性过多过深切断腋窝与上臂内侧之间脂肪组织,防止损伤该神经的末梢及分支[12]。通常寻找ICBN的途径有3种[6-7]:(1)起始部途径;(2)腋静脉下途径;(3)背阔肌途径。作者习惯采用腋静脉下途径,在切开剥离腋静脉下方的淋巴脂肪组织时,显露出胸背神经、肩胛下血管、胸长神经后,钝性横向解剖腋窝脂肪组织,以食指向下在剥离的脂肪组织中可触及索状物,即为ICBN,左手食指勾起ICBN,用剪刀或小刀片锐性解剖分离其浅层脂肪组织,即可找到该神经,然后顺行沿神经向背阔肌前缘上段浅面解剖。若术中发现腋窝淋巴结明显肿大、质硬或与 ICBN粘连、浸润,则应该放弃保留ICBN,以免影响手术效果[8-11]。文献显示保留ICBN不增加局部复发率。本组经随访观察无局部复发,完成ICBN保留过程并不明显增加手术时间。

本组对比研究显示,只要熟悉ICBN解剖特点及走行,通过手术技巧的改进,保留肋间臂神经,能明显改善患者术后生活质量,且安全可行。

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