经皮经肝淋巴造影术在胰头癌区域淋巴结转移中的诊断价值*

余天雾,黄中荣,胡 勇,龙运全,陈 华,蒲德振,杨 强,蜀 津

(重庆医科大学附属永川医院肝胆外科 402160）

胰头癌的发病有逐年增加趋势,其预后差与胰头癌早期淋巴转移密切相关[1]。术前预测是否存在区域性淋巴转移,对于确定临床分期、手术范围以及辅助治疗的选择,都有着重要的临床意义。近年来,作者对13例术前判断可切除的胰头癌患者,采用经皮经肝淋巴造影术(percutaneous transhepatic lymphography,PTL)预测是否合并区域淋巴结转移,取得较满意的结果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例,男 10例,女 3例;年龄46～72岁,平均61.5岁。主要症状为上腹部不适、食欲减退、不明原因消瘦、黄疸及皮肤瘙痒等。病程1～3个月不等。术前按(U ICC/AJCC)TNM 分期:Ia期1例,Ib期1例,Ⅱa期6例,Ⅱb期5例。均符合胰腺癌可切除标准[2]。

1.2 淋巴结转移的CT诊断标准[3]在CT影像上,应以淋巴结前后径达10.0 mm以上作为淋巴结转移的诊断标准,同时应重视淋巴结的形态学特征,如分叶状淋巴结、环状或混杂密度强化的淋巴结则高度提示转移。

1.3 PTL方法 参照方法[4]并适当改进,患者平卧DSA床,右手置于枕后,在彩超引导下,以21G Chiba针穿刺肝内门静脉二级分支(其中右前支9例,右后支4例),回抽血证实在门脉后继续进针,稍穿透对侧壁后,回抽无血则证实针尖位于Glisson鞘,妥善固定。以乙碘油 8～10 m L(需皮试),按2～3 m L/m in微泵缓慢注入。术毕及术后24 h留X光片。

1.4 淋巴结转移的PTL诊断标准[5]异常淋巴管:增粗(直径大于2 mm);迂曲;绕行;减少或消失;中断。异常淋巴结:增大;充盈缺损(边缘性缺损直径大于5 mm或缺损占该淋巴结1/3以上);破坏(充盈明显不均、形状不规则呈破坏或虫蚀状);数量明显减少或完全消失。根据上述表现,充盈缺损为病变的直接征像,其他均为间接征像。淋巴造影诊断淋巴结转移的标准:凡同时出现上述一项或一项以上淋巴管和淋巴结间接征像,或只有淋巴结充盈缺损为阳性,否则为阴性。

1.5 手术方法 本组除1例患者于术中发现肠系膜根部广泛转移子灶(术前CT及 PTL均阴性),病理检查证实为“腺癌”后行姑息性手术外,其余均行根治性胰十二指肠切除,所切标本及清扫的淋巴结送病理检查。

1.6 统计学处理 结合术后病理结果,计算术前CT及PT L判断的淋巴结转移的敏感性、特异性及准确性,采用χ2检验进行比较,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PTL结果 本组病例1次穿刺成功10例,第2次穿刺成功2例,第3次穿刺成功1例。有1例患者PTL术中出现寒颤,经肌肉注射异丙嗪25mg后缓解,其余病例均无明显不适;PT L后均无出血、胆瘘、感染等并发症发生。

2.2 术前PTL、CT诊断胰头癌区域淋巴结转移的敏感性、特异性及准确性分别是 77.8%、75%、76.9%和55.6%、50%、53.8%,三者比较差异有统计学意义(P＜0.05),见表1。

表1 术前PTL、CT及术后病理检查结果的淋巴结情况

3 讨 论

胰头癌的预后恶劣,即使在手术切除者中,其中位生存时间为12～16个月,5年生存率仅5%左右[6]。其主要原因:(1)早期诊断困难;(2)手术切除率低及术后并发症多;(3)对放、化疗不敏感;(4)术后复发率高。这一切都与胰头癌的生物学特性如早期淋巴结转移和胰周组织、神经浸润等密不可分,它直接给胰头癌根治性切除带来很大困难,尤其是淋巴结转移对手术效果的影响最为显著和重要[7]。胰头癌淋巴结转移的特点:(1)转移早,2 cm直径的小肿瘤可能有50%以上患者出现淋巴结转移;(2)转移率高,胰腺头前上下组有20%～25%转移率,胰头后上下组有30%～40%,而肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结转移率高达60%[1]。因此,在胰头癌的手术设计和选择上特别强调区域淋巴结的彻底清扫。尽管有许多研究(包括RCT)对扩大淋巴结清扫持否认态度,但 Paw lik等[8]通过数学模拟方法得出,只有RCT试验每组患者数达到202 000例时,才能明确扩大淋巴结清扫是否会使胰腺癌患者真正获益,这预示关于淋巴结清扫范围的争论还将继续。所以,对确认有区域淋巴结转移者施行淋巴结廓清的R0切除率高,这对减少术后复发及提高术后长期生存率是有利的。

术前如何有效的预测癌灶是否存在区域淋巴结的转移以及范围,一直是外科医生们长期努力探索的课题。目前,应用B超、CT及M RI等方法可作为胰头癌术前分期手段,但对区域淋巴结转移情况的判定敏感性仍较低[9]。淋巴造影是显示和判断回流途径上淋巴结的病理状况的最直接和准确的手段。如何在胰腺淋巴回流途径上寻找合适的穿刺点?能否直接穿刺腹膜后肿大淋巴结?由于其位置深,穿刺较困难且易误伤其他器官,尚有穿刺后淋巴漏的可能,另外,较小的淋巴结还存在被超声、CT等漏诊的问题,故其可行性较差。1963年,Moreno等首先在行PTC时证实了肝淋巴管的存在。此后,从肝到腹腔淋巴结的引流途径得到了解剖学的证实[10]:肝毛细淋巴管即起源于mall间隙,并伴门静脉的分支分布,由深面浅出至肝门注入肝门淋巴结,然后在肝十二指肠韧带及肝胃韧带内下行,该区域各淋巴结借淋巴管彼此交通,由多种途径汇入腹腔淋巴结,经肠干注入乳糜池。这正是PTL能预测肝胆胰肿瘤区域淋巴转移的的解剖学基础。1994年Sezai等[11]应用PTL显示肝细胞癌的腹腔内淋巴转移情况。2002年 Teramoto等[4]在对13例不可切除的晚期肝胆胰肿瘤研究中,再次证明了PTL诊断区域淋巴结转移的可行性,并经显示的淋巴管道进行灌注化疗,取得了一定的疗效。但遗憾的是,因观察的胰腺癌例数少(5例),仅2例显影,分析与穿刺技术不成熟有关。本组病例中,作者参考前者方法并改进,选择彩超引导,1 000 mA DSA实时监控下,采用21G细针穿刺,以微量电子注射泵缓慢推注造影剂(2～3m L/min),有效提高穿刺成功率并避免了快速推注引起的淋巴管破裂。

PTL可通过显示淋巴结内部结构 (即有无充盈缺损),早期检出胰头癌临床上不能被发现的区域淋巴结转移,以协助临床分期并制定治疗方案。本组资料显示,PTL诊断胰头癌区域淋巴结转移的敏感性、特异性及准确性分别达77.8%、75%、76.9%,与CT比较,差异具有统计学意义。这表明PTL对诊断胰头癌区域淋巴结转移有较好的优势。但它仍有如下局限性:准确穿刺Glisson鞘有一定难度;属有创操作,可能有出血、感染、肺碘油栓塞、过敏等并发症;还可因淋巴结慢性炎症、脂肪浸润及结核等造成假阳性。本组出现1例假阳性,病理证实为反应性淋巴增生。此外,PTL不能满意显示小于3～5 mm的转移灶,或淋巴结完全被癌组织侵蚀时淋巴结往往不显影,故有假阴性可能,可仔细观察有无淋巴管增粗、中断、扭曲等间接征像以提高诊断率。值得一提的是,经PTL途径B灌注并联合区域动脉介入化疗可以对转移淋巴结及原发癌灶实施双重的“打击”,对于无法切除的中晚期胰腺癌不失为一种新的治疗选择,它可能对控制胰头癌的发展和提高患者远期生存率有积极意义。本课题组将在该方面作进一步的研究。

总之,PTL为胰头癌的诊断和综合治疗提供了一条新的途径,具有一定的临床应用价值。

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