简化护理文件书写的经验探讨

张冬梅 杨英

根据卫生部《关于加强医院临床护理及深化优质服务活动通知》文件精神要求，按市卫生局安排部署，我院于2010

年初制订了“优质护理服务示范工程”活动具体实施方案，有力、有序、有效地推进了此项活动。简化了护理文件书写，把时间还给患者。护理部根据卫生部有关文件精神，设计了表格式护理记录单，减少了护理文书的书写时间，让护士有更多的时间进行基础护理、病房巡视和健康教育工作[1]。已运行一年多了，现在所有记录加起来只需半小时就够了，把护士真正还给了患者。具体做法是:

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院是一所三级甲等综合性医院，开放床位700张，以往护士在护理记录书写上要抽出2个小时左右写护理病历，简化护理文件书写以后，所有记录加起来只需半小时就够了，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，进一步密切护患关系，提高护理质量，促进医患和谐。医院患者数量稳步上升，陪护率下降。扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻了患者负担。

1.2 方法

1.2.1 表格式护理文件的适用范围 根据“病历书写基本规范”，护士需要填写、书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、手术清点记录，病重(病危)患者护理记录。

1.2.2 护理文件的内容及要求 护理文件是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、规范。

1.2.3 规范护理文件的管理 我院简化护理文件书写规范如下:以往护理记录单不简洁，书写描述内容多，护理文件内容交替重叠，增加了护士的书写量[2]。简化后住院病历中护理文书内容包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录。(1)特级护理、病重(病危)患者必须书写危重患者护理记录单。病重(病危)患者的判定以医生病重(病危)通知书为准。记录频次依据病情变化情况而定。(2)非病重(病危)的一级护理患者书写表格式护理记录。根据医嘱和病情记录患者住院期间护理过程。内容体现客观性、专科护理等特点。记录时间具体到分钟。护理记录频次与等级护理无关，与病情需要相关。但一级护理期间至少每班要记录一次，病情变化随时记录。我院根据临床科室特点制定相关表格式记录单，已应用于临床。分为①危重患者护理记录单(一般科室);②危重患者护理记录(ICU);③非手术科室护理记录单;④手术科室护理记录单;⑤病房与病房(ICU)患者对接单;⑥病房与产房对接单;⑦妇科一般护理记录单;⑧产科一般:护理记录单;⑨急诊科危重患者转接记录单;⑩脑外科护理记录单;○11肿瘤化疗一般护理记录单;○12心血管内科介入患者对接单等共12种。(3)手术患者:一级护理根据病情写表格式护理记录，记录从术前1 d起，术后记录天数根据病情变化而定。(4)特、一级临时有病情变化者随时记录。记录应体现专科护理内容。但有病情变化转为危重或死亡患者必须书写危重患者护理记录单和死亡小结。(5)手术清点记录应当在手术结束后即时完成。记录内容:手术日期、手术名称、手术中所用血液、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名。(6)体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

2 结果

以往护士每天要花大量的时间和精力书写护理病历，耗费了护士直接为患者服务的时间，影响了护理质量[3]。推行表格式护理记录一年多来，以往很多需要护士记录的内容现在只需写上代号或打钩就行了，以前护士需每天抽出2 h左右写护理病历，现在所有记录加起来只需半个小时就够了。把护士真正还给了患者。

3 讨论

护理记录是护士对病情观察所采取的护理措施及其效果等的客观文字记录，是医疗记录的重要组成部分，也是护理教学、科研和解决医疗纠纷的重要依据[4]。通过一年多的临床实践及反馈，觉得受益颇多。具体体现在以下几个方面:①简化护理记录应根据患者病情的需要。判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械地理解为当医生下达病危、病重的医嘱。医、护记录做到互补、统一[5]。②危重护理记录内容充实完整，一改以往泛泛记录、雷同、不求实、重点不突出现象。③科学合理设计表格。表格式护理记录项目填写简明扼要，一目了然，省时省力。④护士不必加班加点书写护理记录，延误下班现象得到了改善。⑤把护士还给了患者，使护士有时间到患者身边做健康宣教等工作。使医护、护患关系更加融洽，提高了患者满意度。⑥激发了护士的工作热情，解放思想、创新思维，学习气氛浓厚，涌现了一个个蒸蒸日上的团队。⑦《优质护理服务工程》科室基础护理工作质量逐步提高及完善。

[1]郏群林.浅谈优质护理服务示范病房工作体会.全科护理，2011，4(9):1096-1097.

[2]黄仕明，江智霞，杨德芬，等.成立护理文件书写研讨小组的实践与效果.护士进修杂志，2010，25(19):1740-1741.

[3]刘晓明，叶政君，张桂凤，等.简化护理记录在整体护理应用中的现实意义.当代护士，2002(12):18-19.

[4]“医疗事故处理条例”起草小组.医疗事故处理条例释义.北京:中国法制出版社，2002:80-84.

[5]赵莉萍，关于简化护理记录的思考.中国护理管理，2010，10(15):22-34.