门诊患者输液用药治疗中存在的问题与干预

西 娜 ，段同华 ，俞 发 ，张永昕

(1.中国人民解放军458医院药剂科，广东 广州 510602;2.中国人民解放军炮兵学院门诊部，安徽 合肥 230031)

输液治疗，因药物不经胃肠道而直接入血，吸收快、效果好、疗程短，无胃肠药物刺激反应及口服药物的麻烦，故易被门诊医师治疗时首选而患者也愿接受。但如果输液治疗应用不当，不仅会加重患者的经济负担，还可带来危害，加重患者病情甚至危及生命。门诊输液安全隐患存在于输液治疗过程中的各个环节，从严把关是提高输液质量、防止安全隐患的重要举措。

1 存在的问题及原因

1.1 院内交叉感染

医院输液大厅是门诊各科室患者输液治疗集中场所，人员多，通风不畅，相互间又很少采取任何防范措施，容易引发院内医源性交叉感染。尤其是呼吸系统传染病和免疫力较弱的患者更易发生。

1.2 微粒反应

引起微粒反应的主要原因，一是液体中加药品种过多，浓度增高，从而使药液结晶或引发化学反应，造成药物性微粒增多;二是在加药过程中注射器反复穿刺铝盖和橡胶塞，容易导致其脱落形成操作性微粒;三是液体本身质量问题，液体在生产过程中，灌装、封口、压盖、消毒、运输等各个环节都有可能造成污染，以致在液体中存留有原始的尘埃、橡胶屑、玻璃颗粒、纤维、聚合物、药物结晶等微粒。生物制品，尤其是血液制品，即使是正常配制操作也可能溶解不完全;配制操作稍有不当，如振摇、温度等因素亦可导致药物不能完全溶解，产生肉眼可见或难以观察的不溶性物质。各种微粒随输液入血并附着于血小板表面，可引发血小板聚集形成血栓。脱落的栓子随血流到达组织或器官，堵塞该组织或器官的微细血管，使血流中断而出现栓塞，尤其是心脑肺肾等重要器官栓塞的后果严重，应引起足够重视。

1.3 加重或引发药物性肝肾功能受损

肝肾功能在临床医师用药时始终受到加倍保护，但由于门诊患者多、流动快、专科性强、就医时间短，难以做到让每位患者都能进行全面的系统检查或会诊。患者既往身体和肝肾功能情况只能靠短暂的问诊和体检来了解，准确率相对较差，因此，在门诊医师对患者的肝肾功能情况不十分知情或了解甚少的情况下，必然导致临床输液用药的盲目性。特别是临床常用的对肝肾和听神经功能毒性较大的氨基苷类药物，如庆大霉素、卡那霉素、林可霉素、丁胺卡那等在使用中应格外小心[1]。曾有因使用氨基苷类药物发生血尿的病例报道[2]，应引起重视。

1.4 细菌病毒感染

容易引起感染的原因，一是液体在生产过程中消毒灭菌不彻底;二是液体在运输途中受撞击，使玻璃瓶出现裂纹;三是输液时频繁加药和抽取液体受污染;四是在输液时皮肤消毒不严或使用劣质输液器。静脉注射传播血源性病原体的可能性比皮下和肌肉注射更大。注射器使用的时间过长，受到了空气中的细菌或操作人员污染;医务人员本身患咽峡炎或皮肤化脓性感染污染了注射用具等，均可引起脓肿、败血症、乙型肝炎、艾滋病等严重的医源性疾病传播。世界卫生组织的调查显示，发展中国家的不安全注射问题十分严重，每年全世界因不安全注射引起的乙型肝炎病毒感染为800万～1 600万人，丙型肝炎病毒感染为230万～470万人，人类免疫缺陷病毒感染为8万～16万人[3]。在我国亦普遍存在着滥用注射给药，且人群中经注射传播的血源性感染患病率高。

1.5 输液反应

热原反应:热原反应特指为由输入致病量的致热原引发的，以发热、寒战为主的全身性反应。国内文献中输液反应常被含混地指为热原反应，主要原因在于热原反应的严重性。致热原可由输液用物品和输注过程引入，患者对致热原的耐受程度也可影响其临床反应。输入的液体过多，还可因致热原累积，超过内毒素阈剂量而导致热原反应，严重者可发生昏迷和血压下降，出现休克和呼吸衰竭等而死亡。感染性疾病在自然病程和治疗过程中细菌内毒素释放入血，肠道和肝脏功能受损引起的肠源性内毒素入血均可引起热原反应。而国内普遍存在的静脉给药率高(尤其是重症患者)，输液治疗时间持续约24 h者相当普遍，极易造成对致热原来源的误判。因此，合理输液，不仅可以减少热原反应，还有助于纠正对临床输液反应的不正确认识。

静脉炎:刺激性药物如万古霉素、依替米星、红霉素等配制浓度或输液速度不当，可刺激血管形成静脉炎。

局部炎症反应:主要由输入高浓度刺激性较强的药液引起，也可因为药液外渗或静脉内放置刺激性强的硅胶管引起。静脉穿刺部位处理不当，可引起渗血、渗液、肿胀和局部炎症反应，也可引起组织坏死，成为感染源。

空气栓塞:这是一种严重的并发症，可直接导致患者死亡。静脉插管及补液过程中，尤其是中心静脉输液时，由于静脉压低，空气易经导管逸入中心静脉而导致空气栓塞。长期置管而形成的隧道壁较为僵硬，拔管时若不注意，空气也可经此隧道进入中心静脉。输液过慢，静脉血回流凝固可形成小的血栓，静脉置管处理不当也可能引起小血栓，循环中的小血栓易随血流入肺，形成肺栓塞。

输液速度控制不当:输液治疗中控制速度是最重要的环节之一，临床常以滴速为指标。常用的一次性输液器螺丝松紧不稳定，易改变滴速，影响治疗效果，甚至引起心血管事件。使用液滴计算滴速的方法亦不可靠，随着滴液速度加快，液量就变大。不同溶液的液滴量相差可高达20%，加大液体的滴速，液滴量之间的差别可达30%。输液泵能精确控制滴速，但在医院普及尚有一定难度。

其他:锁骨下静脉穿刺，如穿刺点、进针方向掌握不好，可引起气胸、血肿、气栓、神经损伤及感染等并发症。输液配制过早、操作不规范可导致药物降解、析出和污染等，甚至导致严重过敏反应。

1.6 过敏反应

由于对患者药物过敏史和过敏体质不了解或了解不全，应用新药前未能详细阅读使用说明书，使用药物超出说明书使用范围，都有引发过敏反应的可能[4]。

2 干预措施

2.1 重视输液场所建设

输液场所应通风、明亮、宽敞、设施齐全;输液大厅应及时消毒，合理配备护理人员;应专门设立发热、呼吸道、消化道等传染病输液室，避免发生交叉感染。

2.2 严格把握输液适应证

经调查几所较大的医院了解到，门诊患者输液率为40%～45%，其中有20%是上呼吸道感染和腹泻患者。为了安全输液和减轻患者的经济负担，上呼吸道感染患者如果没有并发症，体温和血常规正常，可不必输液治疗。建议采取“服药有效不注射，注射有效不输液”的原则，既可减轻患者经济负担，又能避免输液的安全隐患。

2.3 合理用药

对门诊必须采取输液治疗的患者，尤其是使用氨基苷类药物时，用药前最好给患者作肝肾功能检测，以指导临床合理用药。由于该类药物致聋致哑的毒性是不可逆的，建议给儿童输液避免使用氨基苷类药物。

同一瓶液体中输液加药不要超过5～6个品种。用药适应证、剂量、用法、疗程等不要超出药品使用说明书规定的范围。治疗前应仔细询问患者药物过敏史和是否过敏体质，尤其是使用新药时更需谨慎。

药剂科要认真核查处方中的药物剂量、用法、使用注意事项，充分发挥药剂师对临床用药的监督职能[5];认真检查药品包装是否破损，做好核查药品生产日期和有效期限的工作，切实把好药品调配质量关。

适当地补充营养物质。我院处方调查显示，多种维生素等制剂使用非常普遍，而相关检查和临床依据明显不足。食物是维生素和矿物质的最好来源，膳食正常者不必另行补充，只在某些特殊情况下才由胃肠道外补充。微量营养素静脉给药如同消化道短路，使消化道对一些依赖其吸收或排泄的微量元素的生理调节作用丧失，而完全受静脉补充的控制，使用不当可产生毒副作用。

口服给药有效或不支持注射治疗时，不应滥用注射给药。如对胃肠功能正常的患者给予葡萄糖或氯化钠等补充营养，通常是不必要的，且可带来不良反应。与静脉输液相比，葡萄糖－电解质口服液应用安全而简便，具有改善葡萄糖－钠离子共同转运系统功能，并可增强食欲，提供更好的营养等优点。对轻度或中度的脱水患者，如呕吐不严重，应提倡口服补液。对低钠血症可通过限制水入量、应用利尿剂、增加饮食摄入、口服氯化钠制剂和处理原发病等方法加以纠正，静脉给药补充只限于严重的低钠血症，以及增加摄入后疗效不佳的患者。

有些患者对药物治疗的认识有误，认为输液才是积极的治疗，导致某些医生为了迎合患者的期望和要求而滥用输液。医生也存在对输液的不良作用和安全注射认识不足，而滥用输液;或者为了安慰患者而采用输液治疗;还有的为了经济利益，能用口服制剂治疗者也使用较贵的药物进行静脉输液治疗。医院要加大监管力度，对上述不合理应用输液治疗情况予以制止。

2.4 严格落实医疗操作规程

输液前应认真检查药液、输液器、注射器和药品质量:排查液体瓶有无裂痕，封盖有无松动;液体内有无悬浮物和沉淀物;输液器和注射器包装有无破损;治疗单和患者情况是否相符等。

配药时认真执行查对制度，尤其对联合用药的配伍禁忌，各种药品的剂量与用法、副作用等。护士配药完毕后再进一步检查药液，注意药物间有无发生物理或化学变化，使溶液产生混浊或沉淀。一旦异常，应及时报告医生，由其修改治疗方案后再进行治疗。

输液时应严格无菌规范操作，操作人员的穿戴应符合要求;患者的姓名、性别、年龄，药液中加入的药品名称、剂量应有标示，应常备脱敏和抗休克药;仔细检查输液器连接处有无松动，除抢救患者外，输液速度都不宜过快;如需加压输液时，护士应严密守护;输液过程中应及时换瓶，并随时观察患者有无异常表情和举动，对其不适感要引起足够重视，做到早发现、早报告、早处理，防患于未然。

3 结语

消除安全输液隐患涉及门诊输液治疗过程中的多个环节，从检查患者、疾病诊断、合理用药、药剂调配到输液治疗操作任一环节出现疏漏，都将影响输液质量，甚至引发医疗事故和纠纷，因此必须加以高度重视。安全输液不仅是护士的事情，与接诊医师、药师都密切相关。医院相关部门和人员，必须根据各自职能做到层层落实、层层把关，才能真正保证门诊输液治疗的质量。

[1]徐淑云，陈敏章，王振钢.临床用药指南[M].合肥:安徽科学技术出版社，1987:76－80.

[2]叶 琳，王 艳，孟 丽.静滴盐酸克林霉素注射液致血尿1例[J].中国医院药学杂志，2007，27(12):1 707.

[3]Miller MA， Pisani E.The cost of unsafe injections[J].Bulletin of WHO，1999(77):808.

[4]杜 光，宗 凯，聂建军，等.克林霉素－过氧苯甲酰凝胶对皮肤刺激和过敏反应实验[J].中国医院药学杂志，2007，27(10):1 484－1 485.

[5]吴光亮，王杏飞，张立寰.发挥静脉药物配置中心及药师的作用，促进临床合理用药[J].中国医院药学杂志，2007，27(11):1 612－1 613.