老年股骨颈骨折人工股骨头置换术的短期疗效

高 宏，刘爱峰，孙 波，古恩鹏，李远栋

随着社会发展的变化，老年股骨颈骨折患者数量逐渐增多，是老年人群中常见的骨折，而老年人体质差，多伴有严重的骨质疏松以及合并心肺、肾等脏器功能减退等内科疾病，这就大大增加了骨折治疗的复杂性。如何有效治疗骨折，降低并发症的发生率是提高此类人群生活质量的关键。据预测[1]，世界上髋部骨折人数将会由1990年的166万/年增加至2050年的626万/年，且很大一部分将会集中在亚洲与拉丁美洲，其患者数将会远远超过届时欧洲与北美的患者总量。因此，探讨GardenⅢ、Ⅳ老年股骨颈骨折的最佳治疗方案，以尽可能地改善其预后，减少并发症发生率，降低医疗费用具有现实意义。我院自2002年3月—2010年3月，对58例GardenⅢ、Ⅳ老年股骨颈骨折进行人工股骨头置换术，取得良好效果，报道如下。

1 临床资料

本组58例，男18例，女40例；年龄60～94岁，平均71.6岁，GardenⅢ型25例、GardenⅣ型33例。按骨折部位:头下型29例，经颈型13例，基底型16例，均采用人工股骨头置换术。其中，骨水泥型18例，非骨水泥型40例。合并症:伴有轻度骨质疏松39例，严重骨质疏松19例。高血压病21例，脑中风病患者6例(肌力Ⅳ级以上)，糖尿病13例，冠心病14例，慢性支气管炎、肺气肿4例。心电图检查异常23例。手术时间:伤后2周内50例，伤后2周～1月8例。

2 手术方法

2.1 术前治疗 入院后，给予患肢皮牵引，完善各项术前检查，配合做好各种辅助检查，全面了解患者的全身情况。包括心、肝、肺、肾、内分泌、血液、营养等器官和系统的功能状态。合并内科疾病的请相关科室会诊治疗，高血压患者血压控制在150～165/85～100mmHg,糖尿病患者血糖控制在8mmol/L以下。病情严重的请麻醉师、ICU医师协助会诊治疗，并对病人的手术耐受力进行评估。使病人的综合体质能达到手术要求。评分结果在55分以上的患者进行手术。

2.2 手术方法 手术均由同一组高年资医师完成,采用硬膜外麻醉或全麻，侧卧位，Gibson后外侧入路，切口约12～15cm,术中注意:⑴注意保护坐骨神经。⑵保留股骨距1.5～2.0cm，用骨水泥固定时，髓腔内置负压排气管。应用骨水泥时应协同麻醉师注意病人的血压、呼吸、心率等生命体症的监测，以防止发生意外。⑶尽量保留并修复关节囊，缝合切断的部分臀中肌及外旋肌群。⑷术中正确选择人工股骨头的规格，假体头直径的选择较实际股骨头小1～2mm。⑸注意检查髋关节的稳定程度，包括外展、外旋、内收、内旋、屈曲时的稳定程度，注意髋关节的松紧度，测量患肢的长度是否与对侧肢体等长。术毕冲洗关节腔，置负压引流管。

2.3 术后处理 患肢保持外展中立位，术后24～48 h拔出引流管，术后第1 d开始进行肌肉等长收缩，第3d利用助行器下地活动。

3 结果

3.1 临床评价 本组58例均获得了随访。随访8～30个月，平均14.6个月。术后10个月Harris评分65～97分，平均88.25分。Harris评分评定标准，优（90～100分）、良（80～89分）、中（70～79分）、差（70分以下），80分以上的48例，优良率为82%。其中术后10个月人工股骨头组Hariss评分(86.76±7.31)分。骨水泥组18例(90.10±6.75)分;非骨水泥组40例(83.23±8.41)分。

3.2 并发症 切口皮下脂肪液化1例，下肢深静脉血栓形成1例，并发心肌梗死1例，转入内科治疗，肺部感染2例。随访中髋部疼痛4例，2例病人术后18个月因内科疾病死亡。无感染，假体松动及下沉。

4 讨论

大多数老年人的股骨颈骨折继发于跌倒等髋部创伤，但是，当从站立位跌倒时，作用于髋部的力仅为3.7kN，在正常情况下并不足以造成该部位骨折，这意味着由骨质疏松造成的骨强度下降在该骨折的发生中具有重要作用[2]。目前认为，老年人创伤性股骨颈骨折主要与两个因素有关:⑴骨质疏松，股骨颈脆弱;⑵老年人髋周肌群退变，不能有效抵消髋部有害应力。其他危险因素包括:营养不良、股四头肌无力、有跌倒史或其他部位骨折史等。

四个因素可作为老年股骨颈骨折患者治疗方案选择的参考[3]:⑴患者全身情况:医生判断患者能否耐受手术和手术的最佳时机;⑵骨折类型:采用Garden分型，主要分为移位和非移位型两大类;⑶伤前患者活动程度:对于伤前活动可的患者，治疗目的在于使其恢复到骨折前的活动程度;⑷骨质量:老年股骨颈骨折患者多伴有不同程度的骨质疏松，其在一定程度上可通过病人活动量评估，伤前能自如活动的患者，一般其骨质较好，能耐受各种类型的手术，而不能活动者其废用性骨质疏松多已严重到不能使用常规内固定器材的地步。

关节置换彻底消除了股骨颈骨折后骨不连接和股骨头缺血性坏死的风险，可降低再手术概率。然而，关节置换术伴随着较高的深静脉血栓、肺栓塞发生率，这是其最常见的严重并发症。据报道，如果不采取预防措施，全髋置换术后病人静脉血栓发生率可达40%～70%，并有2%可发生严重肺栓塞。因此术后需监测静脉栓塞和使用抗凝剂。假体选择，即单极、双极股骨头置换(hemiarthroplasty,HA)和全髋置换(total hip arthroplasty,THA)方面，仍有较大争议。

相比于全髋置换，股骨头置换的优点在于手术时间短、创伤小、假体价格低和术后脱位风险低。但股骨头置换可造成髋臼磨损，导致疼痛，并最终需要翻修为全髋置换，其发生率高低主要与患者的活动量有关。多项临床随机对照研究表明，不论是短期还是长期随访结果，对于伤前活动较好的老年股骨颈骨折伴移位患者，全髋置换组较股骨头置换组行走能力更好、髋部功能评分较高、生活质量较高、假体存留时间也较长，并发症发生率和术后死亡率则无显著差异，因此推荐对于该类患者使用全髋置换术[4-6]。然而，亦有作者指出，两种置换术后患者的髋部功能恢复都令人满意，而考虑到两种假体的价格差异，对于发展中国家患者来说，股骨头置换更为经济[7]。但是，如患者并发有髋关节炎、严重骨质疏松或Paget病时，全髋置换也许为唯一的选择。

目前对于老年人股骨颈骨折治疗的临床研究较多，但由于所得结果各异，并不能据此制定出统一的临床治疗指南。不同的手术者依据自身经验及偏好、手术技艺、条件等而选择不同的治疗方式。但不管采取何种手术方式，由该类骨折所引起的医疗费用均较昂贵，因此，加大对股骨颈骨折预防的宣传力度，使社会人群重视骨质疏松的治疗及在高危人群中佩戴髋部保护器为最有效措施。与此同时，老年人股骨颈骨折临床治疗规范的制定也将最大限度地使患者及时得到正确的治疗和节约费用。

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