微创开放式无张力疝修补术30例

李立仲，张少辉，杜建清，连鸿瑞，张海波，涂春明

无张力疝修补术是近10年来开展的比较先进的疝修补手术，已经取得了很满意的效果，而且修补技术日臻完善。目前人工修补材料品种较多，术式也不尽相同。笔者自2007年5月—2009年5月，收治30例腹股沟疝及股疝患者，均采用国产善愈补片进行微创开放式无张力疝修补术，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

本组病例30例，男21例，女9例；腹股沟斜疝18例，直疝9例，股疝1例，复发疝2例。年龄21～82岁，平均62.40岁。根据国内疝学组分型[1](2003):I型8例，II型19例，III型1例，IV型2例。病程6个月～21年，平均18.50年。

2 方法

2.1 修补材料 使用聚丙烯制成单丝圆形平片，中央部分有4个花瓣形小平片，直径10cm，为天助畅运公司生产的善愈补片。

2.2 手术步骤 连续硬膜外麻醉。取患侧耻骨结节与髂前上棘连线中点上方2cm（内环体表投影）为基点，斜疝则取基点为中心平行于腹股沟韧带2～3cm切口；直疝则切口略向内下移1cm左右，长度同斜疝；股疝切口同直疝；复发疝根据经验找到腹部缺损处（疝囊穿出腹壁处），于其体表投影做平行腹股沟韧带切口2～3cm。切开皮肤皮下，打开腹外斜肌腱膜，不必打开外环口，嘱患者咳嗽增加腹压，明确斜疝或直疝。腹股沟斜疝则打开睾提肌，找到疝囊，游离疝囊至内环口。若疝囊过大，于中部横断疝囊，远端敞开，近段缝扎疝囊成型。于腹壁下动静脉处打开，并沿内环口一圈打开腹横筋膜，拉起腹壁下动静脉，于腹膜前创建间隙。直疝则直接提起疝囊，游离至颈部，环绕疝囊颈打开腹横筋膜，拉起腹壁下血管，创建腹膜前间隙。复发疝基本与直疝相同，提起疝囊游离至颈部打开腹横筋膜，并创建间隙。股疝则先将疝囊游离到腹股沟韧带上方，将股疝变为直疝。腹膜前间隙直径11～13cm,放置补片并铺平，以内环为中心，补片上缘高出弓状上缘，内下缘放到耻骨结节内下，保证完全盖住股环，外侧超出精索腹壁化外侧3cm[2],向内侧超出腹直肌外侧缘，关闭腹横筋膜并固定补片。仔细止血，缝合腹外斜肌腱膜，4/0可吸收线缝合皮下皮内，皮肤粘合胶粘合皮肤。术后术区压沙袋12 h，并48 h内预防应用抗生素。

3 结果

本组病例全部治愈。手术时间15～35min，平均23min。术后12 h进食，无腹胀及呕吐。术后第2 d下地活动。切口愈合良好，无1例感染。术后切口轻微疼痛2例，自行缓解；有异物感1例，症状逐渐消失。2例阴囊水肿，7 d复查时已经基本消失。术后第3d出院。随访6个月～2年无1例复发。

4 讨论

腹股沟疝是外科常见病，随着科学的日益进步，人们对腹股沟疝也有了新的认识，治疗方法也日新月异。传统的Bassini法、Ferguson法以及McVay法疝修补术，主要是闭锁缺损并增强腹股沟管的前后壁，强行将肌肉和韧带拉合在一起，属于有张力修补，术后术区疼痛、尿潴留、下肢静脉血栓等并发症较多，复发率高达10～15%[1]。随着人工合成补片的问世，开始使用补片修堵和/或修补疝缺损。将疝修补术变成了低张力或无张力修补，术后并发症以及复发率也大大降低，复发率大约1%[1]。常见术式有网塞填充式、平片修补法、普里灵三合一修补、疝环充填式无缝合修补法等。但上述修补范围仍限于腹股沟管的后壁[3]，未修补股环。由于腹外疝患者皮肤内I、III胶原含量之比明显下降，股环韧带和肌纤维更容易松弛老化，所以股疝发生机率高于正常人。所以在治疗腹股沟斜疝以及直疝的同时，股疝的预防和治疗已经引起人们的注意[1]。Fruchard提出耻骨肌孔为位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔，是腹股沟区深层薄弱区域，直疝、斜疝、股疝均由此突出体表。上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。修补耻骨肌孔才是真正意义的腹股沟疝修补[1]。这是目前开展无张力疝修补术的重要理论依据。本组病例均采用国产善愈补片进行腹膜前铺网修补法，即Stoppa手术，即修补耻骨肌孔，是真正意义的疝修补，理论上零复发。此术式既符合生物学原理，又符合人体的生理解剖，腹内压力将补片平铺固定于腹壁上，而且无张力，并能将耻骨肌孔确切修补，把内环、直疝三角、股环均修补。补片平铺后将腹腔压力分散，对腹膜以及腹壁刺激小，所以术后异物感较小，而且覆盖了疝的出口，理论上不会复发。切口位于腹壁缺损的上方，采用小切口，也能保证快速找到疝囊，打开腹外斜肌腱膜后不需游离精索以及腹外斜肌内侧面，对组织损伤降到了最低。解剖层面不含神经，损伤以及缝扎神经机率小，所以术后疼痛以及慢性神经痛发生率小。本组病例省去了一些不必要的步骤，所以平均手术时间短。善愈补片比进口补片便宜，经济实惠。术中缝合切口采用可吸收线，皮肤用生物胶黏和，无需拆线，减少了缝线反应以及住院时间。笔者认为善愈补片完全可以达到进口补片修补效果，缺点是无记忆环，手术时一定注意将补片铺平，防止局部折叠。术后给予术区压沙袋以达到压迫止血目的，防止出现血肿。可以看出本修补法的微创不仅体现在切口小，而且腹外斜肌腱膜深层和精索不需游离，减小创伤以及副损伤机会，为术后快速恢复奠定了良好的基础。本修补法需要临床医生不仅熟知腹股沟区的局部解剖和深刻理解耻骨肌孔的含义，要熟练地掌握腹股沟疝腹膜前修补的各种术式。笔者体会若手术中出现补片不能完全展平，要注意是否为复合疝，以免漏诊。腹股沟巨大疝以及嵌顿疝，也适用本法修补，但要求嵌顿疝无肠管坏死[4]。本组病例采用连续硬膜外麻醉，比较近年比较流行的局部神经阻滞麻醉费用稍高，目前很多医院已经开展了局部神经阻滞下无张力疝修补术，取得了不错的效果[5]，但手术时需要阻滞髂腹股沟神经以及髂腹下神经，所以分离范围较大，加大了术后切口疼痛以及损伤神经的机会。我们以后将选择一些病例进行局部神经阻滞麻醉，并与连续硬膜外麻醉对比，观察局麻和连续硬膜外麻醉术后切口疼痛情况，根据结果进行麻醉方式改进。通过本组病例观察，应用善愈补片尤其适用于腹股沟管后壁缺损较重的患者。可以看出利用善愈补片进行微创开放式无张力腹股沟疝修补的优点是微创、无张力、术后疼痛轻、复发率低、并发症少、恢复快、经济实惠。

[1]陈杰.实用疝外科手术技巧 [M].北京科学技术出版社，2008:61-86.

[2]龙亚新，陈杰，刘素君，等.局麻下善愈补片在腹股沟疝腹膜前修补术中应用的体会[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2009，3(2):144.

[3]张景欣,李沛源.疝环充填式腹股沟疝无张力修补术120例[J].中国中西医结合外科杂志,2010,16(1):58.

[4]周林,谭群亚,高国栋，等.无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝25例[J].中国中西医结合外科杂志,2009,15(2):35.

[5]马宏光，申彬.善愈补片前入路微创化手术修补腹股沟疝108例[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2009，3(3):262.