皮瓣移植肛门成形加内括约肌切断术治疗肛门狭窄

张利萍

2008年1月—2010年10月，我们采用皮瓣移植肛门成形加内括约肌切断术治疗肛门狭窄32例，效果良好。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组32例均为中、重度肛门狭窄，男21例，女11例；年龄27～69岁，平均51.3岁。病程3周～4年，平均713d。其中发生于环状混合痔行环切术后11例，尖锐湿疣激光治疗5例，黏膜硬化剂注射量过大致肛门狭窄4例，复杂性肛瘘多次手术6例，肛门外伤2例，烧伤后发生瘢痕畸形4例。

1.2 临床表现 本组均有不同程度的排便困难，便意不尽感、排便次数增多，大便排不尽或大便变形等。患者常因恐惧粪便嵌塞或排便痛苦而需每天依赖缓泻剂或灌肠，26例有较剧烈的便时和便后疼痛及便血，15例有明显的肛裂疼痛周期，12例有肛门潮湿、瘙痒，11例形成溃疡面，创面较一般陈旧性肛裂大，指诊只能插入小指。

1.3 术前准备 术前完善常规检查，排除手术禁忌证，予麻醉科会诊，术前备皮。术前3d进无渣半流饮食，口服甲硝唑，术前晚口服恒康正清3盒，女性同时作阴道冲洗。有伤口者术前每天复方黄柏液50mL加温水坐浴10～15min。

1.4 手术方法 采用菱形皮瓣成形加肛门内括约肌切断术和屋形皮瓣成形加肛门内括约肌切断术两种手术方法。骶管或硬膜外麻醉，臀高俯卧位。根据肛门狭窄程度，在狭窄处或肛门两侧及后方各作2～3个放射状切口。在一侧切口处用弯血管挑起部分内括约肌并切断，扩肛达2～3指。

菱形皮瓣成形术:于肛门狭窄处作放射状切口，切开疤痕，长约2cm。于切口外侧向两侧作斜形切口，根据狭窄环的长短不同，皮瓣长度约3～4cm，夹角约90°，再将两端向中间转90°，切开并汇合，尖端向下，深达皮下组织，皮瓣宽一般2cm左右。潜行分离游离皮瓣切缘约0.5～lcm，使皮瓣中央与皮下组织相连，保证皮瓣的血液供应。将皮瓣拉入肛管内，覆盖创面，其上端与直肠黏膜下部用3-0可吸收线间断缝合，皮肤切口用1号丝线间断缝合。

屋形皮瓣成形术:是V-Y皮瓣的改良术式，将V-Y皮瓣的近端设计成矩形样，肛管内的狭窄被纵向切开，近端和远端横断切开以纵向切开线为中心。皮瓣设计成基底朝向近端和屋顶朝向远端的房式，屋形皮瓣的“墙”的高度和肛管狭窄切开的长度相匹配，屋基底的宽度设计与横断切开的宽度一致，从而使缺损的黏膜被取代。将橡胶管裹以凡士林纱条置入肛内，覆盖敷料。

术后禁食2 d，流质饮食3d，控制排便5 d；常规补液及应用抗生素防止感染；术后第5 d开始服石腊油或麻仁丸等，保持大便通畅。术后第2 d起每日换药，清洁创口，不予以坐浴。5 d拔去肛门排气管，10 d拆线。

2 结果

本组32例中18例采用屋形皮瓣移植加肛门内括约肌切断术，14例采用菱形皮瓣移植加肛门内括约肌切断术。均不同程度缓解，狭窄处直径扩大至2cm以上，其中29例狭窄梗阻的各种症状消失，3例存在不同程度的自觉排便困难。91%的病人症状改善满意。

3 讨论

肛门狭窄主要是由于肛管的外伤、手术及感染引起肛管皮肤损伤、破坏，产生大片瘢痕组织，挛缩产生肛管狭窄，使肛门伸缩功能发生障碍，导致排便困难和大便失禁等。肛管外科手术损伤导致者居多，特别是环状混合痔手术或注射硬化者，痔结扎过多，从肛管剥离了大面积的肛膜和痔周直肠黏膜组织，导致瘢痕和进展性的慢性狭窄，大便时不能适度扩张。因此在行痔手术时，要特别注意保护肛管皮肤及直肠下端黏膜，不要见痔就切，要与其他多种治疗方法相结合，多保存肛管皮肤及直肠黏膜，预防直肠及肛管狭窄。

肛门狭窄常用的治疗方法包括非手术治疗及手术治疗。任何原因的轻度肛管狭窄都可以通过应用通便剂和增加纤维供给来控制，也可以通过反复多次扩肛来治疗。扩肛是非手术治疗的一个重要部分，最好通过有规律的排便来完成，否则需应用机械性扩肛，很多病人不能耐受。麻醉下扩肛将导致内括约肌水肿，会进一步引起纤维化和进展性狭窄[1]。也可采取切开狭窄环或狭窄环纵切横缝等方法，或者纵切横缝并内括约肌部分切断术[2]。术后仍需反复扩肛，但也能导致新的瘢痕形成和再次狭窄的可能，且治疗时间较长，患者痛苦较大。因此，我们认为，对于肛门狭窄，无论狭窄轻重，采用皮瓣转移加内括约肌切断术能达到治疗效果。尤其对于更严重的狭窄，大部分的肛管组织缺损必须采用皮瓣转移才能达到治疗目的。我们发现，屋形滑行皮瓣转移与菱形皮瓣转移可以增加更多的肛管周径，疗效更优于V-Y皮瓣转移成型术。因为前者皮瓣与周围组织完全游离，形成岛状形态，使其向肛管转移的活动度更大，缝合肛管皮肤及直肠黏膜后缝合口张力更小，更有利于皮瓣成活及伤口愈合。而单一或多重的部分内括约肌切开术可以使症状达到足够的缓解，可在两侧进行各种皮瓣成形手术，应用直肠黏膜或肛管皮肤来额外增加肛管健康和柔软的组织，以修复过度丧失的肛膜，重建肛管整个周围环境。在皮瓣转移的过程中，应该注意避免损伤皮下的血管丛，设计应用足够长的皮瓣，覆盖足够长的肛管长度，使皮瓣能比较容易移行到肛管的相应位置。同时容许初始缝合皮瓣的给位，可避免因缺乏活动性，皮瓣高张力和缺乏血运引起皮瓣缺血性坏死[3]。

术前充分肠道准备，口服抗生素和恒康正清，可彻底有效地清除肠道内粪便，杀灭肠道内细菌，预防术后感染，同时有利于术后大便的控制。术后要尽量控制排便5 d，因反复排便动作，肛门括约肌的舒张和收缩，以及粪便的反复磨擦，增加皮瓣与直肠黏膜缝合的张力，容易缝线切割、缝合处裂开、皮瓣滑脱移位。另外，粪便反复污染切口，可造成切口感染，甚至皮瓣坏死，使手术失败。为了能够控制排便，术前要导泻清肠，术中放置肛门排气管，有利于肠道内气体和流体排出。术后应控制饮食，继续使用抗生素，局部清洁换药，进一步防止伤口感染。

[1]梁起寿.肛管切开扩张术治疗医源性肛门狭窄86例[J].河北中医，2001，23(9):647.

[2]李敏.纵切横缝并内括约肌部分切断术治疗术后肛门狭窄7例[J].川北医学院学报，2002，17(3):46.

[3]杨碧富.菱形皮瓣成形术治疗肛门狭窄24例 [J].武警医学，1998，9(2):97.