封闭式负压引流治疗截肢术后残端感染22例

叶 舟,占蓓蕾,占允中,钱 均

近年来，因创伤或创伤后并发症行截肢手术的患者较多。由于受手术时客观和主观条件的限制，截肢术后残端感染仍是主要并发症之一，处理较困难，成为妨碍残肢功能康复的一个重要原因。封闭式负压引流术（vacuum sealing drainage，VSD）是一种新的引流技术，我们于2008年6月—2010年3月用于治疗截肢术后残端感染22例，取得满意的疗效。

1 临床资料

本组22例，男17例，女5例；年龄27～78岁，平均46岁。致伤原因:交通伤15例，机器辗压伤7例。其中行前臂截肢术2例，上臂截肢术4例，小腿截肢术11例，股部截肢术5例。术后残端发生感染的时间为10～18 d，平均15 d。T≥38℃者20例，WBC≥10×109/L者22例，脓液细菌培养为金黄色葡萄球菌12例，大肠埃希菌8例，变形杆菌2例。

2 治疗方法

全身或硬膜外麻醉。彻底清创，畅开残端，用过氧化氢、2%聚维酮晪、生理盐水反复清洗，尽可能去除一切坏死肌肉组织、异常分泌物，开放所有腔隙，确保软组织和骨组织床的血供。根据创面大小和形状，设计选用带有多侧孔引流管的VSD敷料(多聚乙烯醇明胶海绵材料)，填入残端内，使敷料完全覆盖创面，不留死腔，全层缝合皮肤。创面周围皮肤用具有生物透性黏贴薄膜封闭，并将VSD硅胶引流管一起覆盖。术后硅胶引流管连接床头的中心负压装置，压力60kPa持续吸引。7～10 d拆部分缝线抽出VSD敷料，检查创面肉芽组织生长情况及有无脓性分泌物，决定是否再次使用VSD装置。直至残端创面无脓性分泌物，肉芽组织生长鲜红饱满后行拆线后皮肤重新全层缝合17例或植皮5例，2周后拆线。清创前取脓性分泌物送细菌培养和药敏试验，根据药敏选用敏感抗生素，第三代头孢菌素有较高的敏感性，疗程5～7 d。

3 结果

22例患者使用VSD 7～25 d，平均12 d。术后1～3d引流量200～400mL，3d后逐渐减少。更换负压引流装置2～4次，平均2次。感染均得到控制，未出现全身毒性反应，创面分泌物涂片均阴性。随访3～6个月，平均4.5个月。残端皮肤颜色基本正常，质地柔软耐磨，无压迫性溃疡，局部功能恢复可，未发生因疤痕挛缩导致损伤范围内关节功能障碍。

4 讨论

封闭式负压引流技术是近年兴起的一种充分引流、促进创面愈合的新型引流技术，由于VSD高效引流、消灭死腔，有缩短病程，减轻病人痛苦，有效避免交叉感染等优点，在创伤骨科严重皮肤撕脱伤的治疗中得到广泛应用。其优点为:⑴消灭细菌，减轻患者疼痛[1]。VSD可以持续吸引创面的渗出液、坏死组织和细菌等，同时也使引流区与外界隔绝，有效防止污染和交叉感染。同时，VSD技术是全方位的引流，将传统的点状或局部引流变为面状引流，保证了能随时将创面的每一处坏死组织和渗出液及时排除体外，去除细菌生长的培养基。Defranm等[2]研究表明，VSD敷料具有良好的组织相容性，无细胞毒性，无皮肤刺激性、致敏性，并且材料不降解，无纤维脱落，接合使用具有分子阀门功能的生物半透膜，能有效阻止细菌等病原体进入创面，并在创面局部产生负压，使敷料紧贴创面，消灭死腔，刺激肉芽组织的升长。⑵可以快速使损伤组织肿胀消退，降低局部水肿、组织充盈度及血管后负荷，降低组织间压，改善毛细血管循环及血流速度，提高了局部循环和氧气水平[3-4]。能显著提高创面血流量，促进坏死组织和细菌清除，加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖。增加毛细血管流量，促进毛细血管新生，降低创面中基质免疫蛋白酶活性，增加纤维连接蛋白含量。⑶60kPa负压降低组织充盈度、血管后负荷与组织间压，改善毛细血管循环及血流状况，提高局部循环的含氧量，刺激组织增生，形成血循环良好的肉芽创面，增加创面的抗感染能力[5-6]。

彻底清创是降低感染率及残端愈合重要因素之一。需仔细处理肌肉软组织床，对颜色暗紫，钳夹无收缩，伴有浓性分泌物的肌肉、肌腱要彻底清除，并彻底止血，以减少坏死组织及毒素吸收引起的再次感染。根据创面大小和形状设计选择VSD敷料填入，需将VSD敷料填充底部，不留死腔。采用封闭式负压引流的残端创面渗出物随时被引出，减少了创面的细菌数，消除了细菌培养基，从而抑制细菌的生长繁殖，阻止感染的扩散和毒素的吸收[7]。有实验证明，VSD能降低创面毛细血管通透性，增加微循环流速，增加神经P物质的分泌[8]。说明VSD可以影响毛细血管结构以及血管周围活性分子，毛细血管床开放及毛细血管生成提高了组织灌流，改善了氧供，有利于各种修复细胞增殖和发挥其功能，促进残端创面的愈合。

注意事项:⑴彻底清创，畅开残端，清除全部坏死组织非常重要。坏死组织是细菌繁殖的培养基，溶解酶和细菌毒素等阻碍残端愈合。同时配合全身抗感染治疗，根据药物敏感实验结果选择抗生素。⑵保持有效负压是引流成败的关键，持续高负压是封闭式引流技术的关键，负压的高低和有无中断直接影响到引流效果。⑶保持引流通畅，引流区内坏死组织过多或引流物黏稠，引出物不能通过VSD敷料可引起堵塞，应及时更换。⑷发现薄膜下积液，应及时更换薄膜或更换整个引流。

[1]林阳，陈安民，李锋.负压封闭引流技术在四肢皮肤软组织缺损中的应用[J].生物骨科材料与临床研究,2007，4(4):12.

[2]Defranm AJ Argenta LC，Marks MW，et al.The use of vacuum ss⁃sisted closure the treatment of lower-extremity wounds with ex⁃posed bone[J].Plast Rceonstr Surg 2001,108(10):1184.

[3]王雪文，范小淘，李伟,等.负压封闭引流技术在骨科的临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(7):583.

[4]谢庆云,权毅,潘显明,等.负压封闭引流在地震伤员肢体软组织缺损治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，23(10):857.

[5]聂兰军，宋辉，蔡薇，等.负压创面治疗技术的研究进展[J].感染、炎症、修复，2008，9(3):191.

[6]李永忠，胡晓东，Moris Topaz，等.简易负压封闭引流治疗35例汶川地震伤员创面的效果分析[J].中国循证医学杂志,2009,9(3)279.

[7]何飞，黄河，吴迪，等.负压封闭引流在骨科治疗中的应用[J].云南医药,2002，23(2):110.

[8]Conquest A M,Garofalo J H,Maziarz D M,et al.Hemodynamic ef⁃fects of the vacuum-assisted closure device on open mediastinal wounds[J].J Surg Res,2003,115(2):209.