原发性胆囊癌手术方式与预后的关系

2011-02-09陈文明

中国中西医结合外科杂志 2011年4期

陈文明

原发性胆囊癌手术方式与预后的关系

陈文明

目的：探讨不同的手术方式对原发性胆囊癌预后的影响。方法：对经手术治疗且病理证实的62例原发性胆囊癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果：原发性胆囊癌总体5年生存率为11.2%；根治性切除术的患者1、3、5年生存率分别为75%、32.1%、17.5%,优于行姑息切除术及胆道内或外引流术的患者（P＜0.05）；其中Nevin IV～V期行扩大根治术的患者1、3年生存率分别为43.8%、25%，亦优于行姑息切除术和胆道内或外引流术的患者(P＜0.05)。结论：根治性切除术有助于提高原发性胆囊癌的生存率，但对原发性胆囊癌总体预后价值有限，早期诊疗是改善预后的关键。

原发性；胆囊癌；手术方式；预后；生存率

胆囊癌是常见的胆道系统肿瘤，早期诊断率低，预后差，目前发病率有逐渐增多的趋势，根治性切除术仍是其目前治疗的最有效手段[1]。本研究对我院1995年3月—2008年1月经手术治疗且病理证实的62例原发性胆囊癌患者的病理分期、手术方式及生存率之间的关系进行回顾性分析。

1 资料与方法

鳞状细胞癌2例。

1.1 一般资料本组62例，男25例，女37例；年龄36～80岁，平均61岁；临床表现为右上腹痛43例，腹痛36例，黄疸19例，腹部包块15例，伴发胆囊结石40例，多发结石31例，单发结石9例。肿瘤标志物检查：癌胚抗原（CEA） 21/50例阳性，糖类抗原CA19-9 19/53例阳性；胆囊发生部位分别为：颈部18例，底部16例，体部4例，胆囊颈管2例，颈部加体部7例，底部加体部7例，颈部加体部加底部8例。

1.2 胆囊癌分期和手术方式术前行常规腹部B超、CT、MRI或MRCP等检查，有肿瘤切除可能的患者行手术探查。手术方式有胆囊癌根治术、扩大根治术、姑息切除术及胆道内或外引流术，根据胆囊癌的Nevin分期选择手术方式(见表1)。胆囊癌根治术：Nevin I期行单纯的胆囊切除术，II，III期行胆囊、胆囊床2 cm以远肝脏的楔形切除、肝十二指肠韧带的骨骼化。扩大根治术：在根治术的基础上进行更广泛地清扫胰头周围和肝总动脉及腹腔干周围的淋巴结，并根据肿瘤的侵犯情况附加肝段、肝叶切除或者胰头十二指肠的切除术。姑息切除术：标本的大块切除或切缘阳性附加胆道内或胆道外引流术。1.3 病理学检查高分化腺癌11例，中分化腺癌16例，低分化腺癌26例，未分化癌4例，腺鳞癌3例，

1.4 统计学处理应用SPSS 12.0软件进行统计学分析，生存期用中位数表示；各组间生存期的比较用多组独立样本的秩和检验；生存率的比较采用χ2检验；P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术切除率及并发症手术切除率83.9% (52/62),根治率为64.5%（40/62）。3例并发胆漏，经引流恢复；4例因肝功能衰竭死亡；腹腔脓肿2例，经引流恢复；腹腔内出血2例，经手术止血治愈。并发症率为17.7%

2.2 随访总体中位生存期13.4个月，5年生存率11.2%；根治性切除术（包括胆囊癌根治术和扩大根治术）的生存期和1、3、5年生存率均好于姑息性切除术及胆道内或外引流术（P＜0.05，见表2）。Nevin IV～V期根治性切除术1、3年生存率亦优于姑息切除术和胆道内或胆道外引流术(P＜0.05，见表3)，其中Nevin IV～V期中扩大根治术的10例的中位生存期为19.2个月，明显长于行姑息性切除术和胆道内或外引流术的患者。

3 讨论

原发性胆囊癌是胆道系统较常见的恶性肿瘤，恶性程度高，进展迅速，早期诊断困难。治疗以手术为主，但术后5年生存率低于5%[2]，预后差。原发性胆囊癌多见于女性，病因不明，多数学者认为结石的长期刺激及慢性炎症可促成肿瘤的发生。有报道[3]显示，约70%的胆囊癌患者存在胆囊结石。本研究中64.5%的患者合并胆囊结石。提示胆囊结石、胆囊炎与胆囊癌渐进的病理演变关系，应加强对高危病例的重点排查。

胆囊癌外科治疗方法的选择及治疗效果主要决定于胆囊癌的分期，而手术方式的选择及手术的彻底性影响其预后。目前国内尚无统一的胆囊癌分期标准，采用Nevin分期标准较多[4-5]。对胆囊癌手术方式的选择目前还存在争议，张永杰[6]认为，对胆囊癌等实体性肿瘤应适当扩大手术切除范围，以实现根治性切除。这完全符合肿瘤治疗的基本原则，应予以提倡并推广。对进展期胆囊癌，有些学者[7-8]主张行扩大根治术，以改善其预后。但也有些学者认为，胆囊癌的恶性程度高，淋巴转移早，扩大根治术并不能延长进展期胆囊癌患者的存活时间反而增加手术的并发症，对于进展期患者应该行姑息性手术、减瘤手术或者介入手术[9-10]。

近年来，随着手术技术的提高和对胆囊癌生物学特性更深入的研究，对原发性胆囊癌外科治疗的观念也从过去的消极悲观转变为积极的综合治疗新模式。对I期的胆囊癌患者，行单纯胆囊切除术或加肝十二指肠韧带清扫，以达到根治切除目的。对Ⅱ～Ⅳ期的原发性胆囊癌患者，可行胆囊癌根治术，包括胆囊切除、切除胆囊床的肝组织，以及清除胆囊三角区、肝十二指肠韧带、肝总动脉旁、十二指肠周围、胰头后方及肠系膜上动脉周围的淋巴结。对V期或全身情况差伴有黄疸的胆囊癌患者，手术主要进行姑息切除、胆道内或外引流，以缓解黄疸，减缓肝功能的衰竭，延长患者的生存期。本研究根据上述原则治疗胆囊癌结果显示，行根治性切除术的患者中位生存期及1、3、5年的生存率均优于行姑息性切除术及胆道内或胆道外引流术的患者，且NevinⅣ～Ⅴ期患者行根治性切除术的生存期及1、3年的生存率也优于行姑息性切除术及胆道内或胆道外引流术的患者，这与国内相关研究[11-12]结果一致。因此，对于进展期胆囊癌，不应轻易放弃根治术，有可能时应行扩大根治性手术，可以提高胆囊癌手术的术后生存率。本研究中行根治性手术的患者1年生存率明显高于非根治性手术治疗的患者。根治术是改善患者预后的有效措施，并且不增加围手术期的病死率。而未行根治切除的患者，均于术后1年内死亡。扩大根治术是在根治术的基础上进行更广泛地清扫第2站和部分第3站的淋巴结，据肿瘤的侵犯情况，手术切除范围还包括肝段、肝叶或胰头十二指肠的切除。本组对Nevin IV、V期的10例进展期原发性胆囊癌患者行扩大根治性切除术，其术后中位生存时间为19.2个月，明显优于行姑息性切除术和胆道内或胆道外引流术的患者。因此，若经过探查肿瘤可以切除，病人的身体状况可以耐受，无扩大根治术的禁忌证，如有肝外胆道受侵，应行胆囊癌扩大根治切除。

本组原发性胆囊癌患者的预后与肿瘤临床分期、治疗方法及手术的根治程度密切相关。笔者认为，对于原发性胆囊癌患者，根据不同的病理分期采取合理的治疗手段，是让患者获得最大利益的根本。要改善原发性胆囊癌患者的预后，必须做到对原发性胆囊癌早发现、早诊断、早治疗，并行以根治性手术为主的综合治疗，这对改善病人生活质量、延长生存期有积极的作用。

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