小儿反复肺炎77例基础疾病的回顾性分析

高晓宇, 周秀梅, 亢杨

肺炎是发展中国家5岁以下小儿住院最常见的疾病,也是该年龄段的首位死因。发展中国家儿童肺炎的发生率是每年每100个儿童10次,其中7.9%～9%儿童反复多次发生肺炎[1]。反复肺炎儿童多存在一些基础疾病,丁雪梅[2]报道43例儿童反复肺炎有基础疾病35例,占 81.4%;李惠民等[3]报道106例小儿反复肺炎有94例存在基础疾病,占88.7%。国外Owayed等[4]报道238例儿童反复肺炎,92%存在基础疾病;印度学者报道70例小儿反复肺炎,其中59例存在基础疾病,占84%[5]。本文通过对77例小儿反复肺炎的基础疾病进行分析,以提高对儿童反复肺炎基础疾病临床特点的认识,明确诊断方法,达到早诊断、早防治,以减少小儿反复肺炎的发生,促进儿童身心健康。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2000-01/2010-12齐齐哈尔医学院附属第三医院儿科收治住院的小儿反复肺炎患儿77例,其中男45例,女32例;年龄20 d至14岁,其中20 d至1岁43例,～3岁22例,～7岁7例,～14岁5例;1年内患2次肺炎41例,患3次25例,患3次以上11例。

1.2 诊断标准 小儿反复肺炎定义为1年内患2次或2次以上肺炎或一生中任意时段有3次发作,且发作间期胸片恢复正常[6]。根据有咳嗽、喘息、气促或呼吸困难等呼吸道症状,肺部体检听诊闻及湿啰音或呼吸音减低,X线胸片肺部有浸润影,其中X线表现为必备条件[7]的肺炎诊断标准诊断。

1.3 纳入标准 (1)符合小儿反复肺炎的诊断标准;(2)年龄20 d至14岁。

1.4 排除标准 (1)因其他系统疾病如血液系统恶性肿瘤、肾病综合征等入院,在住院过程中并发肺炎者;(2)各种危重患儿在住院期间并发肺炎者。

1.5 方法 反复肺炎基础疾病的诊断是通过详细询问患儿病史、症状,进行体格检查,结合X线胸片,胸部CT,纤维支气管镜,肺功能测定,心脏彩超,免疫功能检查,消化道造影,24 h食管pH值监测,血钙、磷、碱性磷酸酶等检查确定。

2 结果

2.1 反复肺炎患儿基础疾病构成 77例反复肺炎患儿中有67例存在基础疾病,其中最多见的呼吸系统先天性或获得性解剖异常17例,包括先天性肺发育不良2例,漏斗胸 2例,先天性喉喘鸣6例,先天性食管闭锁和气管食管瘘Ⅲ型1例,肺炎后支气管扩张6例;其次为先天性心脏病12例,包括室间隔缺损5例,房间隔缺损 4例,动脉导管未闭2例,法洛四联症1例;呼吸道吸入11例,包括吞咽功能障碍2例,支气管异物5例,胃食管反流4例;哮喘7例;维生素D缺乏性佝偻病活动期6例;白血病和副鼻窦炎各4例;肾病、营养不良和原发性免疫缺陷病各2例。2.2 临床特征 17例先天性或获得性呼吸系统解剖异常中,2例先天性肺发育不良的年龄为6个月和1岁,临床多有患侧的胸廓塌陷和呼吸音减低,经胸部CT证实诊断。6例支气管扩张患儿,年龄5～14岁,病程 20个月至14年,表现反复的咳嗽、咯痰,3例有咯血,4例有轻度杵状指和肝脾肿大,均经胸部CT、纤维支气管镜、支气管造影确诊。1例先天性食管闭锁和气管食管瘘Ⅲ型于生后20 d在胸透下经消化道插入导管和X线拍胸部正位、斜位片确诊。6例先天性喉喘鸣,主要是由于先天性喉软骨软化,喉或气管发生阻塞,表现吸气性喉鸣,经喉镜检查确诊。

12例先天性心脏病患儿年龄1岁以下6例,1～2岁4例,10岁1例,12岁1例。临床表现多有哭闹后发绀或自生后青紫史,听诊心脏有明显病理性杂音,而10岁、12岁2例,肺炎时杂音不明显,于恢复期或其他病来诊时发现心脏病理性杂音,均经心脏彩超证实诊断。其中11例为左向右分流的先天性心脏病,由于肺循环血量增加,使患儿易发生反复肺部感染或由于扩大的房室、扩张的血管压迫气管,引起肺段分泌物排除受阻。

11例呼吸道吸入中,6例支气管异物的年龄1～3岁4例,3岁以上 2例;病程2个月至1年;1例农村患儿家长疏于看管,虽无明确异物吸入史,但临床表现为反复的咳嗽、喘息,当地各级医院多次按“支气管肺炎”用抗生素治疗效果不理想,辗转来本院。患儿肺部布满痰鸣音,患侧呼吸音减弱。X线表现有纵隔移位,反复同一部位的肺部感染,转五官科取出滞留异物“花生米”。所有支气管异物患儿均有不同寻常的刺激性咳嗽,但未引起足够重视。4例胃食管反流临床表现反复溢乳、呕吐、呛奶,行24 h食道pH检测诊断。吞咽功能障碍2例,X线胸片均表现为两下肺反复肺炎。

7例哮喘患儿年龄3岁以下2例,3岁以上5例;X线胸片表现为肺单侧或双侧的片影。诊断依据全国儿科哮喘协作组制定的诊断标准。部分反复肺炎患儿实际上是未诊断的哮喘,常因急性发作时临床表现不典型而误诊。

6例维生素D缺乏性佝偻病患儿年龄4个月至3岁,除具备典型佝偻病症状、体征,结合血钙、磷、碱性磷酸酶化验及骨骼X线拍片确诊。

4例急性淋巴细胞白血病,反复肺炎均发生在化疗后粒细胞缺乏期;4例副鼻窦炎,均表现着凉后有咳嗽、流脓涕、鼻塞,住院后做副鼻窦CT确诊。

2例原发性免疫缺陷病,均为体液免疫缺陷病,年龄8岁、10岁,反复肺炎病程2年,表现间断发热、咳嗽、咯痰、肝脾大,X线胸片每次不同部位的肺炎,检测免疫球蛋白和IgG亚类确诊。2例肾病患儿因机体免疫功能低下,导致肺炎反复发生。2例营养不良是由于蛋白质-能量营养不良,导致非特异性和特异性免疫功能均明显降低,患儿极易并发各种感染。

本组10例(14.9%)的反复肺炎患儿未发现明确基础疾病,部分确为正常儿童,部分待进一步随诊和评估。

3 讨论

本研究表明,77例小儿反复肺炎中有67例存在基础疾病,发生率 87.0%,低于 Owayed等[4]报道,与李惠民等[3]报道相似。本组呼吸系统先天性或获得性解剖异常占首位(17/67,25.4%),其次是先天性心脏病(12/67,17.8%),呼吸道吸入(11/67,16.4%),哮喘(7/67,10.4%),维生素D缺乏性佝偻病(6/67,9.0%),急性淋巴细胞白血病和副鼻窦炎(4/67,6.0%),肾病、营养不良和原发性免疫缺陷病(2/67,3.0%)。其基础疾病发病率和排序,与国内外相关报道有相似之处也有不同。本组基础疾病维生素D缺乏性佝偻病6例,占9.0%,未见相关报道,可能与患儿身处东北寒冷地区,冬季较长,日照短,维生素D缺乏性佝偻病发病率高有关。维生素D缺乏性佝偻病的存在增加了反复呼吸道感染的发病率,佝偻病是感染性疾病重要的易感因素之一,应引起重视。

一般认为儿童反复肺炎的发生是由于肺局部防御机制缺陷,全身防御机制缺陷或某些基础疾病削弱了肺的防御机制。通过详细询问病史,结合症状、体征和X线胸片的基础上,选择适当的辅助检查是评估小儿反复肺炎基础疾病的基本思路。不同年龄组反复肺炎基础疾病的病种有所不同,婴儿期气道先天异常多见,如先天性喉软骨软化、气管支气管软化等,应作喉镜、纤维支气管镜检查;其次先天性心脏病,应作心脏彩超检查;胃食管反流应做消化道造影或24 h食管pH值监测。幼儿期支气管异物多见,应作纤维支气管镜。维生素D缺乏性佝偻病,应作血钙、磷、碱性磷酸酶化验,骨X线拍片。学龄前期或学龄期先天支气管和肺发育异常易见,应作胸部CT、MRI或纤维支气管镜检查。学龄期可有哮喘,应作过敏原、血IgE和肺功能检查。

由于小儿反复肺炎病因复杂,应根据病史,症状、体征,有的放矢地检查呼吸、心血管、神经、消化系统及免疫功能等,以寻找出潜在的基础疾病。随着高分辨率CT、CT三维成像技术的应用及纤维支气管镜诊断技术的不断进展,将使许多病因不明的反复肺炎患儿找到病因,从而获得及时准确的有效治疗。

[1] Panitch HB.Evaluation of recur rent pneumonia[J].Pediatr Infect Dis J,2005,24(3):265-266.

[2] 丁雪梅.儿童反复肺炎的病因分析[J].中华现代临床医学杂志,2009,7(3):216.

[3] 李惠民,江载芳,江沁波,等.小儿反复肺炎的基础疾病和诊断分析[J].中国实用儿科杂志,2004,19(3):153-155.

[4] Owayed AF,CampbellDM,Wang EE.Underlying causesof recur rent pneum onia in children[J].A rch Pediatr Adolesc Med,2000,154(2):190-194.

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