围手术期脑卒中36例临床分析

李爱丽 王五洲

1)河南林州市肿瘤医院内科 林州 456550 2)河南林州市人民医院神经内科 林州 456550

现回顾性分析我院2006—2010年收治的36例围手术期脑卒中患者,探讨其发生原因及防治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例围手术期脑卒中患者,占同期所有手术病人的0.12%(36/30054),均符合1995年中华医学会制定的诊断标准[1],并均行脑CT或MRI确诊。其中脑梗死34例(94.44%),脑出血2例(5.56%);男19例,女17例,年龄65～85岁,平均(74±4.6)岁。其中胸外科10例,普外科6例,骨科14例,脑外科6例。择期手术16例,急诊手术20例。发生于术前者2例,术后48 h以内者24例(60%),48 h以后者10例。

1.2 既往史 有高血压史30例,脑梗死史8例,冠心病史18例,糖尿病史12例,伴心房纤颤6例。1.3 原发疾病 患食管癌者10例,骨折14例,贲门癌3例,胃癌3例,脑出血6例。

1.4 临床表现 主要表现为意识障碍(包括昏迷、意识朦胧、烦躁、嗜睡等)、肢体瘫痪和感觉障碍,脑出血者除神经系统定位体征外还有高颅压症状、脑膜刺激征等。

1.5 辅助检查 脑CT或MRI示基底节区梗死26例,脑叶梗死8例,基底节区出血2例。

1.6 治疗和转归 所有病例给予积极对症治疗和支持治疗。脑梗死者给予改善脑循环、调控血压治疗,必要时给予抗血小板或抗凝治疗。脑出血者给予脱水降颅压等治疗。治愈8例,好转24例,恶化自动出院2例,死亡2例。

2 讨论

围手术期脑卒中使患者手术后住院时间延长,医疗费用增加,致残风险增高,出院后需长期康复治疗,给家庭带来巨大负担,更有诱发医疗纠纷的可能。因此,围手术期脑卒中备受关注。

2.1 常见危险因素 本组围手术期脑卒中患者年龄65～85岁,平均(74±4.8)岁,年龄较高;50%有冠心病,83.33%有高血压,33.33%有糖尿病,16.67%有心房纤颤。因此认为高龄、冠心病、高血压、糖尿病、心房纤颤等脑卒中常见危险因素,亦可能为围手术期卒中的危险因素[2]。其中血糖水平对围手术期脑卒中影响大,血糖浓度＞6.55 mmol/L时,血糖浓度每升高1.31 mmol/L就会使围手术期不良事件风险增高34%[3]。而老年患者由于存在血流调节功能障碍,发生围手术期风险更高。除此一般因素外,手术中和手术后的一些特殊因素也可能为诱发卒中的重要原因。

2.2 血凝改变 围手术期患者处于应激状态,术前术中的创伤和相关组织受损均有可能使血凝机制发生改变,引起血液高凝状态。部分患者由于禁食水、补液不足、术中失血、失液等原因致使血液黏稠度增高,血流缓慢,易患脑梗死。部分患者在围手术期停用抗血小板药物及抗凝药,可能会增加围手术期卒中的风险[4]。而止血药物应用不当和术中输血等在一定程度上增加了围手术期卒中的危险[5]。

2.3 血压波动 应激状态可使全身小血管发生痉挛,诱发血压增高,导致脑梗死和脑出血。由于全身或局部原因导致的低灌注是造成围手术期分水岭区神经功能损伤的潜在机制[4]。

2.4 其他因素 全身麻醉比局部麻醉更容易引起围手术期并发症。另外,手术类型、手术持续时间、术中与术后心律失常、心力衰竭、脱水、失血等均为诱发围手术期卒中的危险因素。

2.5 围手术期卒中的发生率和发生时间 围手术期卒中发生率取决于手术的类型、手术操作的复杂性及患者本身的血管条件。一般非心脏手术发生围手术期卒中的机会较低(0.08%～0.7%),而心脏手术和心脏血管联合手术围手术期卒中发生率较高(1.4%～8.8%)。另外手术时机也至关重要,急诊手术卒中发生率高于择期手术。

2.6 围手术期卒中的预防措施 对于有脑卒中史或脑卒中危险因素的患者,尤其老年患者,要积极做好患者思想工作,缓解紧张情绪,积极调控血压、血糖,维持水电解质平衡和血容量稳定。对于高凝状态患者,可给予抗凝治疗。对于一些高危病人进行择期手术,积极术前准备,选择适宜的麻醉方式,缩短手术时间,预防心律失常和术后感染,鼓励患者尽早活动,预防深静脉血栓形成,均有助于预防围手术期卒中。

[1] 中华神经学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经杂志,1996,29(6):379-380.

[2] 李军仕,王美娥,刘健,等.围手术期脑卒中53例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(7):91-92.

[3] Gandhi GY,Nuttall GA,Abel MD,et al.Intraoperative hypergly cemia and perioperative outcomes in cardiac surgery patients[J].Mayo Clin Proc,2005,80:862-866.

[4] 陈慧,柯开富.围手术期卒中[J].国际脑血管病杂志,2008,16(5):347-352.

[5] 李保国,刘端菊.住院期间发生脑梗死45例相关因素分析[J].实用神经疾病杂志,2004,7(5):22-23.