直切口小骨窗显微手术治疗高血压脑出血疗效分析

马 力 贺崇欣 杨 涛 汪 亮 周良东 夏连贵 绕 晖 陈 琳 李 峰 郑来宝

安徽池州市人民医院神经外科 池州 247000

1 资料与方法

1.1 一般资料 高血压脑出血患者59例,男44例,女15例;年龄46～81岁,平均61.4岁。入院前均有高血压史。

1.2 临床表现 术前意识状态:神智清醒6例,神智朦胧16例,浅昏迷13例,中度昏迷16例,深度昏迷8例。单侧瞳孔散大12例,双侧瞳孔散大4例。GCS评分:3～5分8例,6～8分29例,9～12分16例,13～15分6例。一侧肢体偏瘫54例,一侧锥体束征阳性45例,双侧锥体束征阳性9例。

1.3 影像学检查 59例均行头颅CT检查,血肿位于基底节区43例,脑叶皮层下5例,基底节区脑出血破入脑室者15例;根据多田氏公式计算血肿量:30～50 mL 32例,＞50～80 mL 22例,＞80 mL 5例。所有病人均在发病后7～24 h手术。

1.4 手术方法 全部病例均在气管插管静脉复合麻醉下手术,头皮切口设计采取最近血肿距离的原则,基底节区和丘脑区血肿均采用同侧额颞部直切口,切口长度7～8 cm,切口下端达颧弓,骨窗大小约3 cm×3 cm。颅内操作均在高倍率手术显微镜下进行。如果脑内血肿已突破到脑皮层(外侧型),便以该血肿外露点为切入点;如果是中央型或内侧型的脑内血肿,可先在颞上回用脑穿针试穿刺和抽吸血肿达到初步减压后,再沿穿刺方向造瘘皮层进入血肿腔;或选择外侧裂池的中份入路,达到岛叶表面后,根据术前CT所见脑内血肿是突向额叶深部还是颞叶深部为主,再选择进入血肿腔内的方向,岛叶皮层或脑皮层切开一般控制在10 mm以内。为了避免皮层造瘘切口对手术视野的限制,尽可能利用显微镜的“门洞效应”,术中经常保持显微镜、术者和患者互动模式。术中尽可能不使用脑压板牵拉,为了避免血肿清除后由于脑组织的塌陷所带来的手术径路和血肿腔的闭合,原则上吸引器和双极电凝镊子不能同时离开手术野,或用窄条细脑棉贴敷在脑组织通道上,大多能满足术中对血肿的暴露。进入血肿腔后,尽可能使用带槽条状侧孔可调吸力的吸引器,调节负压以刚好吸附血肿并可提起为佳,吸引器头端放在血肿腔中央,避免接触血肿腔壁脑组织,以免医源性损伤;随着血肿减少和颅内压的下降,四周脑组织会自行塌陷,将血肿挤至术野,勿需过分牵拉脑组织,显微镜下逐步清除血肿,但与血肿壁粘连紧密的血凝块勿需强行清除,以免引起出血。如有静脉性出血(暗红色),可用小片明胶海绵及小脑棉叠压片刻来止血;若遇动脉血管活动性出血(鲜红色),应在显微镜下将破损血管端吸住后用弱电凝处理,禁忌盲目烧灼。血肿腔壁由浅入深覆盖脑棉,当清除完血肿后,再由内至外逐步取出脑棉。术中严格控制血压至关重要,切忌忽高忽低。

2 结果

术后即刻或第1天复查CT示:血肿清除＞90%49例,其余10例＜80%。术后存活53例,死亡6例,其中3例死于术后再出血,1例死于严重肺部感染,2例死于多器官功能衰竭。随访3个月,按日常生活能力分级法评定预后:Ⅰ级(完全恢复)11例,Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)18例,Ⅲ级(需人帮助,扶拐可行)15例,Ⅳ级(卧床,意识稍醒)7例,Ⅴ级(植物生存)2例。

3 讨论

高血压脑出血外科治疗出现以前的内科治疗病死率一般为50%～60%[1]。目前,国内外研究[2-3]认为外科手术治疗优于内科治疗,尤其是出血量大(幕上＞30 mL,幕下＞10 mL)者,多主张早期采取手术治疗,以尽快解除“肿块效应”和血肿分解产物的“毒性效应”。我国多中心研究结果显示,小骨窗入路治疗高血压脑出血的手术病死率与致残率以及预后的改善情况优于传统开颅组[4]。但我们发现,影响小骨窗显微手术疗效的因素,除了在掌握正确手术指征的前提下,一定要选择恰当的手术时机,熟练掌握手术技巧(牵拉、吸引、止血等),以及术中的血压控制很重要。

3.1 手术时机的选择 有关超早期手术(＜6 h)的观点已有许多文献报告和介绍,有些国内外学者一直对高血压脑出血的手术时机和手术方法有不同程度的争议。我们发现高血压脑出血的手术时机并非越早越好。国外学者Morgenstern等[5]发现,症状出现4 h内手术清除血肿,术中止血困难,术后易复发出血。还有国外学者Brott等[6]主张手术应在脑出血7 h后进行,不但可减少再出血发生率,并对挽救半暗区功能有益。我们认为手术时机选择在发病后7～24 h之间进行,手术疗效好,术中术后颅内再出血风险以及全身其他系统并发症发生率低,是最佳手术治疗窗。

3.2 手术技巧 由于脑内血肿可造成机械性压迫作用和代谢物毒性破坏作用,因此,及早清除脑内血肿是完全必要的,也是非常有益的。而在评估手术性损伤和血肿性损害方面孰大孰小的问题上,前者在很大程度上又取决于手术方法和术者的技术及心理状态上。

手术应在显微镜下施行,若皮层造瘘,一般控制在10～12 mm,为避免小皮层切口对手术视野的限制,术中经常保持显微镜、术者和患者互动的模式,充分利用“门洞效应”,多角度探查血肿腔,以便发现残存的血肿。一般由浅入深清除血肿,同时,也由浅入深覆盖细条脑棉于血肿腔壁四周,在清除血肿过程中,一定要做到心中有数,时时结合CT片上的血肿方位及空间,按一定的顺序操作清除血肿,避免将血肿遗漏,待清除部分血肿后,血肿腔一般暴露良好,周围血肿多会自动被脑组织挤入视野内,必要时可用生理盐水冲出周边隐藏的血肿,或轻轻抬起血肿壁即能清楚地看到“隐藏”的周边血肿。若为基底节区血肿,就要考虑血肿的前部多为原发出血部位,尽可能从其他部位开始清除血肿,这样可使得术野渗血少,空间增大后,易于手术操作,最后再清除前部血肿。进入血肿腔清除血肿时,要注意吸引器的头端活动范围不可过大,随着血肿减少和颅内压下降,至血肿边界时,更需小心,不要超过血肿界限,不能误吸任何正常及水肿的脑组织,术中应避免损伤大脑中动脉、侧裂引流静脉及供应基底节区的内外侧豆纹动脉,以防术后基底节区脑梗死[7],清除血肿后有时可见豆纹动脉仍有活动性出血,利用显微镜在镜下止血,一定要耐心细致地寻找活动性出血点,只夹闭出血的分支血管,以尽可能确保其主干不受损伤。深部操作时尽量少使用电凝,更不能盲目在出血区域慌乱电凝或持续电凝,确认出血小血管后,在显微镜下将其从组织中吸出后准确电凝,尽可能用弱电凝处理。在显微镜下血肿腔壁小渗血,可用明胶和脑棉压迫止血,凡能压迫止血的就不用电凝,但止血要确切可靠并有效,一般来说,对于动脉性血管出血(鲜红色呈喷射状),还是用电凝可靠;对于静脉性血管出血(暗红色呈渗出性),还是用明胶和脑棉压迫为主。术中尽可能不用脑压板,若用,就尽可能用窄脑压板轻牵或不断放松与牵拉相结合,最佳的方法是用双极和吸引器当牵拉作用使,为了避免在血肿清除大半后由于脑组织的塌陷所带来的手术通道及血肿腔闭合,原则上吸引器和双极电凝镊子不能同时离开手术野。

在小骨窗开颅过程中,我们体会到,脑压板对深部结构的过度牵拉压迫,电凝正常的血管和脑组织以及血肿周围水肿带的盲目吸引,是导致手术效果欠佳的主要因素[8]。

3.3 术中血压控制 术中控制好血压非常重要,我们一般采用硝酸甘油或硝普纳静脉途径给药,根据血压调整给药速度,一般控制血压在患者平均基础压水平略低为宜。控制血压一定要相对稳定,切忌忽高忽低,若血压过低,超过脑血管自动调节能力下限时,脑血流量将随脑灌注压的下降呈线性减少,最终导致脑缺血梗死;血压过高,特别是舒张压＞90 mm Hg,可引起颅内再出血[9-10],影响手术疗效。

[1] 阎洪法,龚惠云,左鸿,等.高血压脑出血的内科治疗效果对比研究[J].脑与神经疾病杂志,1996,4:153-155.

[2] 周良辅,庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗——前瞻随机多中心研究[J].中国临床神经科学,2001,9(2):151-154.

[3] M endelow AD,G regson BA,Fernandes HM,et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral hematomas in the lnternational surgical trial in intracerebral hemo rrhage(STICH):a randomized trial[J].Lancet,2005,365(9457):289-397.

[4] 赵继宗,周定标,周良辅,等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[J].中华医学杂志,2005,85(32):2 238-2 242.

[5] M orgenstern LB,Demchuk AM,Kim DH,et al.Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage[J].Neurology,56:1 294.

[6] BooT,Broderick J,Kothari R,et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke,1997,28:1-5.

[7] 宋奎勤,荆延芝,张景荣,等.显微手术治疗高血压脑出血32例[J].中国微侵袭神经外科杂志,2004,9(12):555-556.

[8] 王宏国,蔡强,杜浩.小骨窗开颅术治疗老年高血压脑出血的临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2011,16(5):298-299.

[9] Misra UK,Kalita J.Recurrent hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Am J Med Sci,1995,310:156-157.

[10] Bayassi S,Kopczynski S,Derenda M,et al.Spontaneous cerebrallar haematomas results of surgical treatment[J].Neurol Neurochir Pol,2002,36:911-924.