选择性腹部带蒂皮瓣修复上肢软组织缺损16例

方高富 (浙江开化县人民医院 324300)

上肢外伤导致皮肤、软组织广泛缺损，常伴有肌腱、骨外露，需行皮瓣修复。目前手术方法较多，各有利弊。2005年10月至2009年12月，笔者选择性应用腹部带蒂皮瓣修复上肢软组织缺损16例，效果良好，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 16例中，男12例，女4例；年龄21～58岁，平均28岁。损伤原因：车祸7例，机器铰伤3例，压砸伤5例，热烫伤1例。损伤部位：肘部1例，前臂及腕部6例，手部9例。急诊修复10例，二期修复6例。9例伴骨折及肌腱损伤。皮肤缺损面积3cm×6cm～11cm×18cm。

1.2 手术方法 采用全身麻醉或臂丛神经加硬脊膜外阻滞麻醉。彻底清创后，骨折者行一期骨折内固定，肌腱断裂7例予一期修复，肌腱缺损2例行二期肌腱移植修复。测量患肢创面大小，根据供区的皮肤条件及受区部位和面积，选择腹部皮瓣，皮瓣面积至少要比患肢缺损创面面积大10%。皮瓣设计时尽量选用轴型皮瓣，以腹壁浅动脉或旋髂浅动脉为蒂，形成下腹壁皮瓣，或以脐旁穿支动脉为蒂的脐穿支皮瓣及肋间血管皮瓣[1]。依次切取游离皮瓣后，将蒂部缝成皮管状，便于旋转和固定。根据受区部位软组织缺损厚度，保持皮瓣近端带轴心血管处原厚度，可将远端60%～70%的皮瓣修剪成带真皮下血管网薄皮瓣转移应用[2]。避免蒂部扭转，皮瓣边缘同受区缝合，蒂部与受区创面贴合固定即可。止血要彻底，皮瓣下置引流片。14例供区创面直接拉拢闭合，2例供区创面拉拢后少许缺损处行皮片移植。术毕肢体与腹部包扎固定。

1.3 术后处理 术后予固定、保温及解痉、抗凝、抗感染等对症治疗5～7天，严密观察皮瓣血运，防治和及时处理血管危象等并发症。半个月拆线，并开始皮瓣夹蒂训练。21天断蒂，断蒂时如蒂部较臃肿可予修整。

2 结果

16例术后皮瓣全部存活，伤口愈后良好，供区伤口Ⅰ期愈合。随访3～8个月，皮瓣柔软，质地、色泽、弹性良好，无坏死及破溃，无明显臃肿或挛缩现象，功能恢复优良。供区瘢痕隐蔽，不影响美观和功能。

3 讨论

腹部皮瓣可选择以腹壁浅动脉、旋髂浅动脉、脐旁穿支动脉等为蒂的皮瓣。这些部位取材面积大，皮下组织结构较松散，无纤维束与筋膜相连，弹性好，移动性大，易于剥离，切取方便，且上肢与腹壁固定方便，带蒂转位修复肘、前臂、手皮肤软组织缺损，简单安全，尤其适合手部套脱伤和前臂大面积皮肤缺损[3-4]。将远端60%～70%的皮瓣修剪成带真皮下血管网薄皮瓣，加快了创面基底部血管的长入，利于血管重建，一般不会造成皮瓣坏死。此技术符合“受区修复重建好，供区破坏损失小，成活可靠，操作简单易行”的组织移植原则，患者易于接受。因上述部位血管变异较大，口径较细，目前作为游离皮瓣移植应用减少，且显微外科游离皮瓣移植耗时长，需要熟练的血管吻合技术，手术复杂，加上大多数患者外伤常合并血管吻合条件差，增加了手术失败率。因此，腹部带蒂皮瓣仍作为手外科医师临床常用皮瓣之一，缺点是皮瓣有时较臃肿，感觉欠佳[5]，固定时间较长，需要二期手术断蒂。

本文结果显示，合理选择腹部带蒂皮瓣修复上肢软组织缺损，效果良好，具有操作简单、安全实用、技术要求相对较低等优势。手术需要按一般皮瓣治疗原则外，笔者选择应用腹部皮瓣时有以下几点体会：①根据受区的部位、面积及固定方便舒适等因素，来选择合适供区；②根据缺损部位厚度的不同，适度修薄腹部皮瓣，蒂部近端较臃肿的可在断蒂的同时进行修整；③皮瓣蒂部要有足够的长度，最好蒂有知名皮动脉和真皮下血管网，这样血供来源可靠，切取面积大，旋转角度增大，抗感染能力强，皮瓣坏死率低；④腹壁浅血管和旋髂浅血管解剖变异较大，为确保皮瓣血液循环通畅，最好先在术中掀起皮瓣远端用透光方法观察有无血管，以及主干的走行方向和血管蒂的部位，再扩大下方的切口形成皮瓣；⑤骨折部位尽量一期可靠内固定，并用周围肌肉、筋膜等软组织覆盖，易于皮瓣移植后成活，便于皮瓣断蒂后行早期功能锻炼，如骨折部位不稳定需加用外固定，直至骨折基本愈合。

[1]候春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解[M].3版.上海:上海科技出版社，2006:74-76.

[2]王澍寰.手外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005:129-130.

[3]寿奎水.手部皮肤套脱伤的手术选择[J].中华手外科杂志，2006，22:65-66.

[4]王晓南，韩宝平，陈克俊，等.手部皮肤套脱伤的治疗[J].中华手外科杂志，2006，22:67-69.

[5]崔海文，王立新，崔树科.腹部随意多皮瓣修复多指皮肤缺损[J].中华整形外科杂志，2006，22（5）:399-400.