标准大骨瓣减压术治疗大脑大面积缺血性脑梗死19例分析

冯 路 徐正保 薛跃华 孔 伟 付伟春 ( 浙江台州市中心医院 318000)

大脑大面积缺血性脑梗死病死率较高，部分内科治疗无效。2002年1月至2010年1月，我们采用标准大骨瓣减压术治疗大脑大面积缺血性脑梗死19例，效果良好。我们对其病例资料进行了回顾性整理分析，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 19例患者均无外伤史。其中男性11例，女性8例；年龄52～67岁，平均58岁。既往有高血压病病史12例，冠心病病史4例，糖尿病病史3例，风湿性心脏病病史3例，房颤史2例。

1.2 临床表现 19例均为急性起病，其中活动中发病8例，静态下发病11例。伴有偏瘫11例，失语5例，中枢性面瘫2例，大小便失禁、呕吐各4例，消化道出血者3例。19例术前均经内科正规治疗无效，转入本科时均表现为不同程度的意识障碍，其中嗜睡4例，浅昏迷10例，深昏迷5例。术前针尖样瞳孔改变4例，一侧瞳孔散大13例，两侧瞳孔散大2例。

1.3 影像学检查 术前头颅CT或MRI示：左侧12例，右侧7例；额、颞、顶叶梗死10例，额、颞叶梗死9例。早期额、颞、顶叶出现低密度灶，同侧脑沟、脑回饱满，病灶同侧占位效应显著，有脑室受压和中线不同程度的移位。

1.4 手术及转归 19例均行梗死侧额、颞、顶标准大骨瓣减压术。经额、颞、顶标准大骨瓣开颅，星形剪开硬膜，分离松解脑血管周围的蛛网膜，将颞肌直接贴敷于缺血脑组织表面，彻底止血，减张缝合硬脑膜，缝合颞肌和切口。结果：死亡3例，重度残疾6例，中度残疾、良好各5例。

2 讨论

大脑大面积脑梗死是指病灶波及两个以上脑叶或占据大脑半球的1/2～2/3以上范围的脑梗死。在脑急性缺血和梗死区有代谢产物聚集，引起局部的反应性充血，局部脑血流量可减少30%～40%；健侧脑区对二氧化碳的反应也可能消失或减退。所以，早期手术改善局部血流对全脑都有好处[1]。

2.1 手术时机、适应证的把握 缺血中心周围可能被挽救的区域，被称为缺血半暗带，是神经保护治疗的目标。Hofmeijer等[2]在1项随机对照试验中得出结论，大脑梗死后48小时内行减压手术，能显著降低恶性大脑半球梗死患者的死亡率，并能不同程度上改善患者的神经功能。但同时也有学者[3]认为，若术前格拉斯哥昏迷评分低于5分，即使行去骨瓣减压术，可能对挽救患者生命的作用也不大。笔者体会，如果等患者出现双侧瞳孔散大固定、对脱水等治疗无反应、脑干发生不可逆性损伤时再实行手术，手术效果极差。本组2例术前两侧瞳孔散大者，虽经积极抢救，术后均未存活。术前4例针尖样瞳孔改变，尚未出现脑疝者，术后恢复良好。结合相关文献[4-5]，我们认为大脑大面积梗死的手术适应证为：①内科正规保守治疗无效且病情进行性加重，处于脑疝早期或前期；②年龄≤70岁；③CT见大面积脑梗死和水肿，中线结构侧移≥5mm，基底池受压；④颅内压≥30mmHg；⑤临床及CT证实有急性、完全性的颈内动脉或大脑中动脉梗死，以及将要出现或已经出现完全性的严重半球性水肿；⑥排除系统疾病。

2.2 手术技巧 手术治疗的目的是增加颅腔容积，使颅内压和脑组织压下降，脑灌注压增加，从而保护缺血半暗带尚未死亡的细胞，减少脑梗死的体积。有资料显示[6]，如要想获得100ml以上的最大减压效果，骨窗直径要超过14cm。我们体会，术中骨窗要做到尽可能大，如有可能，应将前至颧突、后至乳突、下至中颅底的颅骨全部咬出，以达到充分、有效的减压。此外，咬除蝶骨嵴返折部，使侧裂血管充分减压十分重要，这可以改善侧裂血管的静脉回流，以免因侧裂血管压迫导致静脉回流障碍而使颅内压进一步升高。术中如有可能，尽量保留颞浅动脉主干，这样术后颞肌的贴敷能使颅内外血管间接交通，从而增加缺血区的侧支循环，可以改善缺血区的血液供应。因目前术中尚无有效的方法来区分缺血坏死区和缺血半暗带，所以除非术中出现急性脑膨出，不主张同时行切除额、颞、顶叶的脑内减压术。

2.3 影响预后的因素 大脑大面积脑梗死的患者预后很差，有些学者报道年龄是最重要的预后因素[2]。Vahedik等[7]报告了3项欧洲去骨瓣减压实验的系统性分析指出，对60岁以下的患者该手术能挽救生命，并能带来较满意的功能恢复，但对60岁以上老年患者术后的生存质量和功能恢复并不令人满意。我们认为可能与高龄患者对疾病、手术的耐受能力及术后的康复能力均下降有关。本组有3例死亡患者，均大于60岁，与文献报道相符。其中2例术前已双侧瞳孔散大固定，1例死于术后继发多脏器功能衰竭。结合相关文献，我们认为有以下因素出现者，可能预后不佳：①年龄在60岁以上；②术前有严重的意识障碍、明显的偏瘫，术前出现脑疝症状；③早期CT扫描大脑中动脉分布区出现低密度的范围超过50%以上，中线移位8～10cm以上，早期脑沟消失以及明显的大脑中动脉高密度征象；④合并有系统性疾病，如高血压病、糖尿病等，术后出现肺部感染、消化道出血等严重并发症。

根据临床研究的发展，去骨瓣减压术的作用得到了重新的认识。对于内科保守治疗无效的大脑大面积缺血性脑梗死患者，我们认为标准大骨瓣减压术是一种值得进一步研究的治疗方法。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：844-848.

[2]Hofmeijer J，Kappelle LJ，Algra A，et al.Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial[HAMLET]):a multicentre，open，randomised trial[J].Lancet Neurol，2009，8(4):326-333.

[3]张飞翔，李志峰，周仁辉，等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死18例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(3):44-45.

[4]曹春光，崔传新，谢方民，等.幕上大面积脑梗塞伴脑疝的外科治疗[J].中国临床神经外科杂志，2007，12(8):477-479.

[5]王洪正，戴黎萌，许燕球，等.标准大骨瓣开颅减压治疗大面积脑梗死[J].中华神经医学杂志，2005，4(11):1140-1142.

[6]中华医学会.临床技术操作规范·神经外科分册[M].北京:人民军医出版社，2007:11-12.

[7]Vahedik，Hofmeijer J，Juettler E，et al.Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery.a pooled analysis of three randomized controlled trials[J].Lancet Neurol，2007，6:315.