低位硬膜外麻醉异常广泛阻滞并头痛1例

李富明 (昆明市嵩明县中医院 651700)

患者，男，23岁，体重65kg，平素体健。因右侧腹股沟区一蚯蚓状物2年于2008年7月来我院就诊，诊断为右侧精索静脉曲张。拟在硬膜外麻醉下行右侧精索静脉曲张高位结扎术。入室查血压（BP）122/75mmHg，心率（HR）76次/分，呼吸频率（R）18次/分，脉搏氧饱和度（SPO2）96%。左侧卧位下取L2～3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头侧顺利置管3cm，回抽无脑脊液、血液回流后注入1.73%碳酸利多卡因3ml，5min后无异常再缓慢注入1.73%碳酸利多卡因8ml，再过5min后测平面为T10～S1，测BP 110/60mmHg，HR 70次 /分，R 18次 /分，SPO296%，开始进行手术。20min后患者诉头晕，胸闷，呼吸困难，双手麻木，能动趾，但神智清楚。术野渗血减少，此时回抽仍然无脑脊液、血液回流，测BP 100/60mmHg，HR 65次/分，R 18次/分，SPO292%，麻醉平面上升至T2。立即给予面罩吸氧，加快输液速度，15min后测BP 125/65mmHg，HR 85次/分，R 18次/分，SPO2100%，患者诉不适症状改善，30min后麻醉平面下降至T10，不适症状完全消失，手术历时1h。术后随访第1～3天患者未诉特殊不适，行动自如，第4天直立行走时突然出现额部搏动样疼痛，卧位时消失，伴恶心、眩晕、耳鸣，行CT检查无异常发现，考虑为低颅压性头痛。经卧床休息、补液（2000～3000ml/d）、镇静、镇痛等处理，15天后头痛症状消失出院。

讨论 低位硬膜外麻醉异常广泛阻滞临床病例报告并不多见。根据本例患者症状和其发生缓慢及呈节段性的特点，符合硬膜下间隙广泛阻滞。硬膜下间隙是硬脊膜和蛛网膜之间的潜在间隙，如将局麻药注入此间隙，即产生所谓的硬膜下间隙阻滞，其在首次剂量或试验剂量后会出现运动、感觉神经同时被阻滞，类似蛛网膜下隙阻滞，多呈一过性，经处理症状改善后仍可以顺利完成手术。其特点是负压试验及抽吸试验均正常，药量小，广泛阻滞呈缓慢发生，多出现在注药后20～30min，前驱症状为胸闷、呼吸困难、说话无力，继而发展为通气不足，甚至呼吸停止，血压可大幅度下降或变化不明显，脊神经被阻滞常达十余节，呈节段性。本例患者于术后第4天出现低颅压性头痛，考虑可能是由于硬脊膜先天菲薄，脑脊液缓慢外渗引起颅内压下降，或是碳酸利多卡因通透性强，弥散广，注入硬膜外的药液通过硬脊膜渗透入神经系统所致。通过对本例分析，我们认为低位硬膜外麻醉时，仍应警惕发生广泛阻滞并头痛的可能性，一定要反复证明穿刺针在硬膜外腔，无脑脊液、血液回流，在试验剂量及首次剂量注入后测试麻醉平面，严密观察患者呼吸、循环系统变化，及早发现并进行呼吸、循环支持治疗，术后还须加强随访，发现问题及时予对症处理。