梗阻性大肠癌急诊手术治疗80例分析

李胜华 赵志军 ( 浙江上虞市中医院 312300)

梗阻性大肠癌患者以老年人多见，需进行急诊手术治疗，多合并其他脏器疾病，各种脏器代偿功能较差，免疫功能低下，常伴低蛋白血症及水电解质酸碱平衡紊乱，较择期同类手术风险大，预后差[1]。本文回顾性分析我院2005年1月至2010年6月收治的梗阻性大肠癌行急诊手术80例的病历资料，以探讨其疗效，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 80例中，男性46例，女性34例；年龄56～85岁，平均(70.1±8.4)岁；发病至入院时间1～3d。全组患者均有腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排气及排便等急性肠梗阻特征。腹部X线平片均显示肠管扩张，多个阶梯样液平或巨大胀气肠襻。CT、B超检查发现结肠肿块32例(40.0%)。肿瘤部位：右半结肠27例(33.8%)，左半结肠23例(28.8%)，横结肠11例(13.8%)，盲肠8例(10.0%)，直肠、升结肠、降结肠各3例(各3.8%)，结肠脾曲2例(2.5%)。Dukes分期：A期10例(12.5%)，B期17例(21.2%)，C期38例(47.5%)，D 期15例(18.8%)。

1.2 治疗方法 入院后即刻行胃肠减压、补充糖盐溶液、应用第二三代头孢菌素及甲硝唑或替硝唑等抗生素。采取气管插管全身麻醉，术中注意无菌操作，行右半结肠Ⅰ期切除吻合27例(33.8%)，横、左半结肠Ⅰ期切除吻合22例(27.5%)，横、左半结肠切除近端造瘘12例(15.0%)，Hartmann手术15例(18.8%)，双腔造瘘4例(5.0%)。在阑尾腔或回盲部插管，一般用37℃的0.9%氯化钠注射液2500ml加入0.5%甲硝唑溶液500ml加庆大霉素32万U进行彻底灌洗，轻柔挤压肠管，直到流出液清亮为止。关腹前用大量蒸馏水冲洗腹腔，腹、盆腔均另置引流管。术后给予抗感染、纠正贫血、控制调整血压及血糖、静脉高营养支持治疗。注意维护心、肺等重要脏器功能，观察切口、引流等情况变化。术后7d排大便后拔出引流管。

1.3 结果 围术期无死亡病例，伤口感染2例(2.5%)，吻合口瘘1例(1.2%)。随访情况：获得3年以上随访42例，其中存活35例(83.3%);获得5年以上随访24例，其中存活16例(66.7%)。

2 讨论

目前，手术方式尚存在I期切除术和分期切除术哪个更合适的争论，梗阻性右半结肠癌行肿瘤I期切除吻合术长期以来处理方式是基本相同的。左半结肠肠壁较薄，当肠壁炎症水肿时常出现局部供血不良，感染严重，故对于左半结肠癌并急性肠梗阻的手术方式选择存在争议。由于担心吻合口瘘发生，过去多主张采用分期手术，但有住院时间长、手术危害大、手术并发症发生率高、癌细胞容易扩散等缺点。

传统手术是Ⅰ期造瘘、Ⅱ期根治术，这样无疑会延误患者病情，临床上已基本被淘汰。这类患者术前不能常规肠道准备，Ⅰ期肠切除-肠吻合具有很大风险。因此，Ⅰ期大肠癌痊愈的关键是选择适当手术方式。我们认为，除非并发疾病的风险明显大于肠梗阻本身的风险，否则还是应尽早采取手术治疗。术中采用气管插管全身麻醉，安全快捷，既能防止误吸，改善通气，便于术中呼吸循环的处置，肌肉的良好松弛也便于术中操作。燕锦等[2]报道，行I期切除吻合，不另作预防性造口，也能达到良好的疗效，同时避免了二次手术。本组病例均行急诊手术，围术期无死亡病例，术后恢复良好。结肠造口仅局限于全身情况极差、不能耐受手术者和腹腔内积液、肠管高度水肿、预计吻合口愈合困难者，以及不具备Ⅰ期切除吻合术者。

肠梗阻患者营养状况较差，且多合并电解质失衡、肠道菌群紊乱，术后非常容易并发感染。由于肠梗阻大量肠液术中丢失，术后应注意纠正酸碱失衡。应用抗生素也是非常必要的，但须注意二重感染的可能性，尤其要注意观察呼吸道深部霉菌感染。切口如有感染，应早期局部拆除缝线。术前结肠壁高度扩张水肿，血液循环差，容易引起吻合口瘘。本组有1例发生吻合口瘘，主要原因是术前无法进行良好的肠道准备。术后要重视全身营养状况及心肺功能的改善，纠正贫血和低蛋白血症，发现合并症及时处理，及早扩肛。适当延迟进食时间，尽早下床活动配合腹部热敷。术中切除肿瘤及相应肠管后予彻底灌洗，关腹前冲洗腹腔并放置引流管。

综上所述，对于梗阻性大肠癌，我们认为做好术前准备予急诊手术是可行的，也是非常必要的，正确选择手术时机和合理的手术方式多能获得良好的预后；加强围术期各器官功能支持和营养代谢支持是降低病死率的重要环节。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004:514-516.

[2]燕锦，刘宝善，左明，等.左侧梗阻性大肠癌Ⅰ切除吻合术[J].四川医学，2004，25（4）：383-384.