微创经皮肾镜取石术治疗输尿管镜取石术移位结石21例

彭福生 杨荣华 李 鹏 ( 浙江湖州市中心医院 313000)

结石移位是输尿管镜取石术（URL）中常见并发症之一。近年来，我院以微创经皮肾镜取石术（MPCNL）处理URL中移位结石共21例。现对其临床疗效进行回顾分析，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年1月至2008年12月，在我院接受URL患者中因术中结石移位而改用MPCNL共21例，术前行泌尿系B超及螺旋CT尿路重建，男性12例，女性9例；年龄23～68岁，平均45岁。9例结石直径≥2.0cm，多发结石8例，其中多发结石且最大结石直径≥2.0cm 3例，单发结石直径＜2.0cm但术前予体外冲击波碎石术（ESWL）失败6例。以术前B超为准，平均结石大小1.3cm×2.3cm。结石位于输尿管上段16例，中段4例，下段1例。21例均合并肾积水，轻度8例，中度12例，重度1例。

1.2 手术方法 要点：①URL中结石移位后，患侧输尿管内置入输尿管导管至肾盂，改俯卧位；②在B超或C臂机X线定位下，在12肋下或11肋间肩胛下线至腋后线范围内进行穿刺，拔除针芯见尿液流出确认穿刺成功；③置入导丝，在其引导下以筋膜扩张器将穿刺通道从6F扩张至16F或以上，留置Peel-away鞘以建立经皮肾镜取石工作通道；④直视下置入F9.8/8输尿管镜，并以U-100激光碎石机或气压弹道碎石机击碎结石，冲出或将结石钳出体外；⑤逆行置入双J管至膀胱，穿刺通道置入F16或F18肾造瘘管；⑥二次MPCNL则取俯卧位，经由原穿刺通道置入输尿管镜进行碎石，或根据复查结果选择穿刺通道。

1.3 结果 手术时间45～130min，平均78min。术后3d常规复查尿路平片（KUB）、B超，残留结石直径≤0.4cm者视为结石取尽。经MPCNL一次取尽结石18例（85.7%），术后7d经二期MPCNL取尽结石2例（9.5%），因穿刺失败改开放手术1例（4.8%）。平均住院时间7.8d。术中肾盂穿孔1例（4.8%），予留置双J管，术后3d查B超见肾周少量积液，术后7d复查肾周积液吸收。术后反复腰痛1例（4.8%），术后7d经拔除肾造瘘管后好转。无气胸、大出血、严重感染及其他严重并发症发生。

2 讨论

影响URL中结石移位的因素包括医师经验、结石直径、结石位置、体位等。在开展URL初期，由于医师经验的欠缺，术中操作相对生疏，容易使结石上移进入肾盂，使得输尿管镜不能到达移位结石所在位置，导致URL失败。Volkan等[1]回顾分析了416位接受URL的患者，发现结石直径＜1cm者结石移位的概率明显高于结石直径≥1cm者，提示结石直径可影响结石移位。另外，Toshifumi等[2]证实了输尿管上段、中段结石较输尿管下段结石更容易移位，从而导致URL失败。国内有关于侧卧位、改良侧卧位可增加URL治疗输尿管上段结石成功率的报告[3-4]，提示侧卧位可能有助于提高URL治疗输尿管上段结石的成功率。我们认为，对于直径小、输尿管中段和上段易于移位的结石，应由经验丰富的医师进行URL，并可适当选择侧卧位或改良侧卧位，以降低结石移位的发生几率。

对于URL中移位的结石，处理办法有ESWL、MPCNL、开放手术等。开放手术因创伤大、并发症多等缺点，已不作为首选疗法。本组病例MPCNL的结石取尽率为95.2%（20/21），疗效满意。我们认为，对于URL中结石上移的患者，若存在结石≥2.0cm、多发结石、重度肾积水或术前曾行ESWL治疗失败情况，建议改行MPCNL。另外，相对于ESWL，MPCNL能够更早达到结石清除状态，故对于＜2.0cm的单发结石患者，也可根据其心理状态及意愿适当选用MPCNL。

MPCNL处理URL中移位结石的技巧与常规MPCNL处理肾结石大同小异，我们总结经验如下：①输尿管结石患者大多合并肾积水及结石近端输尿管扩张，结石上移后在患侧输尿管内留置输尿管导管，并在改用俯卧位后使患者适当往头侧倾斜，可降低结石再次进入输尿管的发生几率。②单发结石患者结石移位后多位于肾盂内，因其活动度较大，击碎后易进入各肾盏内或再次进入输尿管，故穿刺以利于探及其他各肾盏和输尿管上段的肾中盏为宜；多发结石患者则根据具体情况选用利于探及各结石的肾盏进行穿刺。③穿刺成功探及结石后，不要急于碎石，应以Peel-away鞘固定结石后再行碎石，使碎石沿Peel-away鞘随灌注液排出体外，避免因结石移位而增加手术难度和时间。④对于输尿管上段结石，许多学者认为MPCNL结石清除率高、并发症少，可作为首选疗法[5]。对此，我们的经验是成熟的URL能达到一定的清除率，且避免了由于肾穿刺引起的相关并发症，即使术中结石移位，可留置输尿管导管后改行MPCNL，尽管增加了总手术时间，但并不明显影响MPCNL的进程，不增加手术耗材，不加重患者经济负担，仍适用于输尿管上段结石患者；而对于复杂性输尿管上段结石，URL或MPCNL的利弊则需根据具体情况斟酌。

[1]Volkan T，Ali I，Emin O，et al.Dos stone dimension affect the effectiveness of ureteroscopic lithotripsy in distal ureteral stones[J].Int Urol Nephrol，2008，40（2）：269-275.

[2]Toshifumi K，Hideaki M，Nobutoshi O，et al.Clinical outcome of ureteroscopic lithotripsy for 2129 patients with ureteral stones[J].Urol Res，2007，35（4）：149-153.

[3]冯华国，谢衡生，周乐友，等.改良侧卧位与截石位在输尿管镜下钬激光治疗输尿管上段结石中应用的比较[J].医学临床研究，2006，23（9）：1430-1432.

[4]洪景范，杨增士，叶宁.侧卧位输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石68例报告[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（2）：143.

[5]陈合群，廖锦堂，齐范，等.经皮肾镜取石术处理肾结石[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（6）：374-376.