髓内钉INTERTAN治疗老年股骨粗隆部骨折14例

罗建光 陈石玉 戚春潮 汪 玮 (宁波市第七医院 315200)

近年，股骨粗隆骨折的发生率呈上升趋势，老年患者股骨粗隆骨折的病死率很高，Bansal等[1]报道其病死率高达20%。对于股骨粗隆周围骨折的治疗，近年来主张采取积极的手术治疗[2]。笔者所在医院2008年6月至2010年1月应用闭合复位（或部分切开）髓内钉INTERTAN治疗股骨粗隆周围骨折，获得满意疗效。报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共14例，男5例，女9例；年龄60～83岁，平均73岁。按改良Evans股骨粗隆骨折分型标准，Ia型1例（1/14），Ib型2例（2/14），Ⅱa型5例（5/14），Ⅱb型3例（3/14），Ⅲ型3例（3/14）；其中逆粗隆型2例（2/14），排除病理骨折、开放性骨折及有手术禁忌患者。2例（2/14）术前检查未发现合并症，12例（12/14）合并1～4种合并症。8例（8/14）骨折后1天内入院，4例（4/14）1～3天入院，2例（2/14）3～7天内入院。

1.2 术前准备 所有患者入院后予卧气垫床，患肢皮牵引制动，牵引重量为体重的1/7，护士配合行术前宣教。所有患者均行血常规、凝血功能、血生化系列、X线胸片、心电图、心脏彩超、肺功能测定、尿粪常规等术前检查。检查无明显手术禁忌或禁忌指标改善后于入院3～7天行手术治疗。

1.3 手术方法 所有手术由一名医师主刀完成。患者仰卧位，麻醉满意后下肢固定在牵引架上，健侧尽量外展，患侧臀下垫高20°～30°，患肢内收10°～15°。试复位，透视下复位不满意者取患髋外侧部分切开复位，以达到骨折端复位满意。取患髋大粗隆近端作切口，暴露大粗隆顶点，取大粗隆最高点偏内侧为进针点，与股骨干外偏约4°打入导针，扩髓钻沿导针钻出进针道并扩至小粗隆水平，C臂机透视确认骨折复位。用髓内钉INTERTAN(Smith&Nephew公司生产）进行固定，再透视下观察骨折端加压效果；对于骨质疏松及严重粉碎骨折患者，髓内主钉近端置入空心稳定螺钉，本组病例远端均静力交锁，拧入尾帽并关闭切口。

1.4 围术期处理 所有患者术前一天开始预防性应用抗菌药物，术中输入抗菌药物，用至术后5～7天。根据患者贫血程度及术中失血情况，决定是否予输血，术后所有患者均予低分子肝素抗凝及双下肢气压泵预防深静脉血栓治疗。术后第一天可取半坐位，开始行髋周肌群及下肢肌群的等长收缩锻炼，1周后扶持拐下地不负重活动，两周后扶持部分负重活动，根据个体骨折随访情况，调整独立行走时间。嘱患者出院后每月摄X线片复查1次，复查时行患髋正侧位，正位片时检查肢平放内旋，使患肢颈干角能准确测量。骨折愈合后3个月复查1次。骨折术后第1个月、第3个月、骨折愈合后1个月时分别进行Hariis评分。

1.5 骨折愈合标准 骨折愈合标准：患者日常活动无明显受限，可行走600m以上，患髋无压痛，X线片提示骨折端有骨小梁通过。骨不连的标志是16周后X线上无可见的骨小梁结构通过骨折端。

2 结果

2.1 手术时间、术中出血量及住院时间 14例平均手术时间67分钟（50～125分钟），手术时间与骨折分型相关，其中有1例术中发生股骨粗隆下骨折，手术125分钟。平均术中失血量267ml（150～460ml），术中失血多发生在扩髓时。平均住院时间18天（14～21天）。

2.2 术后并发症 1例（1/14）出现皮下脂肪液化，1例（1/14）切口愈合延迟。无术后下肢深静脉栓塞、肺部感染、褥疮、尿路感染等并发症发生。

2.3 术后随访情况 14例均获随访，平均随访时间8个月（6～12个月）。14例骨折均愈合，平均愈合时间为3个月（2～4个月），术后复查X线片均未见髋内翻、畸形愈合、骨折端塌陷、螺钉切割及脱出，无内固定断裂。14例末次平均Harris评分为92.5分，评分为优13例（13/14），良1例（1/14）。

3 讨论

3.1 粗隆内固定器械的选择 股骨粗隆间骨折行早期手术固定治疗，患者可早期下地锻炼，提高对生活的信心，并减轻家庭陪护的负担[3]。粗隆骨折手术的内固定材料一直在更新改进，笔者近年应用髓内钉INTERTAN避免了单螺钉系统导致的骨折端旋转，也避免了如PFN系统的股骨颈短缩等，取得了较好的临床效果。髓内钉INTERTAN主要包括解剖型髓主钉、联合交锁钉（拉力钉和加压钉）和空心稳定螺钉、远端交锁螺钉；主钉长度180mm，其近端具有4°外翻角，符合股骨近端解剖特点，且近端如关节假体柄梯形横截面设计，能加强主钉髓腔内的旋转稳定性和力学优势。拉力主钉（11mm）和加压螺钉（7mm）联合交锁钉的设计是独创的革命性的创新，交锁后合并直径15.25mm。联合交锁钉在头颈部置入后的范围是椭圆形的，抗旋转、抗滑钉、不产生“Z”效应，具有最佳的稳定性[4]。主钉远端有独特的分叉发夹开槽设计（22mm），减少远端刚性，可降低应力集中，避免远端股骨干医源性骨折，还可以减少远端疼痛的发生。

3.2 手术操作

3.2.1 手术切口、进针点及扩髓 在本组病例中，所有患者进针点均选大粗隆最高点偏内侧，导针方向比股骨干方向稍偏外倾斜4°，以利于主钉插入。有5例患者术前试牵引复位，透视下骨折复位不满意，术中选择取髋外侧纵行切口切开复位。复位时注意保护血供，复位手法以撬拨整复为主，未强求解剖复位而广泛剥离软组织及骨膜。术后该5例患者骨折愈合后髋关节活动满意。其中有1例患者术中出现主钉插入时粗隆下骨折远端再骨折，手术时间长，术中失血也较多；术后3个月复查时骨折愈合，髋关节活动度欠佳及功能轻度受限，但X线片未见明显骨折端塌陷、髋内翻。考虑与以下几个因素有关：扩髓不充分、术中主钉插入时撞锤敲击、骨质疏松[5]。提示，术者在使用时应轻柔，避免在主钉插入时使用撞锤击打、蛮力插入。术前应根据X线片初步测量股骨近端髓腔宽度，选择合适的主钉，扩髓需扩至比所选主钉直径大1～1.5mm，但不超过12.5mm。笔者在后续病例治疗中未再出现股骨干骨折。

3.2.2 置入联合交锁钉及TAD（顶尖距）值 在选择拉力主钉长度时需注意，其值应等于钻孔深度减去预先加压距离。在拧入加压螺钉时需透视下观察骨折端加压情况，避免导致加压不够或过量加压，加压过大时会导致骨折端骨质压缩，从而导致股骨颈短缩。导针进针深度需透视下测量TAD值，本组14例术中透视下测得的TAD值均小于15mm，TAD值越靠近股骨头软骨面，其螺钉固定力越强。笔者术中多次正侧位透视，避免螺钉进入髋臼。

3.2.3 粗隆下骨折 笔者通过实践发现，INTERTAN股骨近端髓内钉主钉较短，故不适于粗隆下长斜型骨折的固定。

综上认为，髓内钉INTERTAN用于老年股骨粗隆骨折，初期疗效肯定，未出现植入失败、髋内翻、股骨骨折等并发症，术后疼痛和关节灵活性显著改善；但由于病例数及随访时间的限制，后期疗效待进一步观察。

[1]Bansal R，Luscombe J，Cooper JP.Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery[J].Injury，2004，35(2):114-120.

[2]张保中，邱贵兴 高鹏，等.股骨转子周围骨折的髓内钉固定[J].中华创伤骨科杂志，2002，4(3):192-194.

[3]姚建锋，马建兵，靳卫章，等.带大粗隆的人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折[J]，中国矫形外科杂志，2004，12（12）：943-944.

[4]张巍，罗从风，曾炳芳.髓内钉INTERTAN治疗股骨近端骨折的回顾性分析[J]. 实用骨科杂志，2010，16（10）：732-734.

[5]李凡，陆海明.PFNA与Gramma钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2008，16（16）：1265-1267.