胸腔镜辅助小切口食管切除术在食管癌外科治疗中的应用

贺洪亮， 展 晖

目前，我国以电视胸腔镜手术为代表的胸部微创外科不断发展和完善，但由于食管癌解剖位置及病变的特殊性，对胸腔镜辅助食管癌切除术仍存在争议。现总结我院近年来开展的单孔式胸腔镜下辅助小切口食管癌切除术40例的经验和体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年6月至2011年6月，共对40例食管癌患者行胸腔镜食管切除术，其中男性28例，女性12例，平均年龄61岁。所有患者术前均经胃镜检查，并经病理证实为食管癌，其中食管上段癌6例，食管中段癌23例，食管下段癌11例。临床分期均在T3N1M0以前。

1.2 手术方法

采用复合麻醉，双腔管气管插管以保证术中单肺通气。手术操作分为3步，依次进行胸部食管游离及淋巴结清扫，游离胃，最后于颈部行食管胃吻合。

1.2.1 游离胸段食管和淋巴结清扫 取左侧卧位，左肺单侧通气，先取第7肋间右腋中线切口长约1.5 cm，置入胸腔镜探查胸腔情况，若未见肿瘤严重外侵，则另取右胸第4肋间外侧切口长约6.8 cm进胸。首先向前下方牵开肺以暴露后纵隔，游离奇静脉，两端分别以两枚钛夹钳夹后以超声刀切断奇静脉弓。再剪开食管表面纵隔胸膜，分离胸段食管，上至胸顶，下至食管裂孔，主动脉侧血供以超声刀游离。并清扫上、中、下段食管旁及隆突下、气管旁、下肺静脉旁、双侧喉返神经旁淋巴结。于肿瘤上方离断食管，两残端用碘伏消毒后分别用双股7号线缝扎，用一纱带与两残端缝线结扎连接。蒸馏水冲洗胸腔，检查胸腔未见明显活动性出血，于膈肌上3 cm处分离出胸导管，以7号丝线预防性结扎。嘱麻醉师鼓肺，检查右肺膨胀良好，无漏气。经原腔镜孔(右腋中线第7肋间)置入一胸管并导出，外接水封瓶并固定。清点器械、敷料无误后逐层缝合关闭胸腔。

1.2.2 游离胃 患者体位摆为平卧位，常规消毒、铺巾，取上腹正中切口约10 cm，清扫胃周淋巴结并游离胃，自胃小弯中段以闭合器分次向近端闭合并切除部分胃小弯组织，闭合缘作浆肌层包埋，制成一长度约20 cm、管径约2 cm的管状胃。于胃底处缝线与食管近端结扎线连接。

1.2.3 颈部吻合 沿左侧胸锁乳突肌前缘作一斜切口，若怀疑有颈部淋巴结转移则采用横切口以利于颈部淋巴结的清扫。暴露游离食管，将胸段食管自颈部拉出并切断，与自食管床拉上的管状胃端端吻合。除6例患者因颈部留置食管过短，无法放置吻合器头而行手工吻合外，其余34例均以吻合器吻合。

2 结果

全组40例均顺利完成手术。平均手术时间220(180～300)min，其中胸部手术时间平均为75(50～150)min;术中出血量平均150(100～300)mL;共清扫淋巴结500枚，平均每例清扫12.5(9～17)枚;其中切除胸部淋巴结300枚，人均7.5(6～11)枚。术后胸腔引流管放置时间平均2.8 d，胸腔平均引流量为470 mL。全组无围手术期死亡，共有8例出现术后并发症，并发症发生率20%。其中吻合口瘘2例，均发生在术后1周左右，经换药等治疗后痊愈，未出现胸腔内瘘等严重情况;1例中段食管癌患者术后出现乳糜胸，经保守治疗无效而再次手术结扎胸导管后痊愈;心律失常3例，肺部感染2例，予以对症治疗后好转。术后平均住院时间9.3 d。

3 讨论

目前，食管癌的主要治疗模式仍是以手术为主的综合治疗，但食管癌手术的创伤大、风险高。据文献报道，在有经验的医学中心，食管癌手术的围手术期死亡率为6%～7%;而在一些较少开展食管癌手术的医院，围手术期死亡率甚至高达23%［1］。这大大影响了食管癌手术的效果。并使一部分高龄、有内科伴随疾病的患者失去了手术机会。外科医生一直在改进食管癌手术技巧以期降低围手术期死亡率，电视胸腔镜技术的出现无疑为其提供了一种新的途径和方法。

3.1 胸腔镜辅助小切口食管切除术的适应证和切口选择

胸腔镜食管癌切除术的适应证并无明确的规定，根据初步的临床实践，笔者认为，只要肿瘤没有明显外侵，纵隔淋巴结没有融合成团，均可考虑实施电视胸腔镜食管癌切除术。胸腔镜辅助小切口食管癌切除术的切口选择对于手术操作非常重要，合适的切口位置有利于术中的暴露和手术操作。对于分离过程中碰到的索条状组织要特别注意，有可能为食管动脉，可以用肽夹钳夹后用电凝离断。用超声刀切断则更加安全方便，可以减少术中的出血量和手术操作时间。

3.2 胸腔镜辅助小切口食管切除术在游离胸段食管及清扫淋巴结中的优势

本组患者术中游离食管及腹腔游离胃时出血平均仅为150 mL，术后胸腔引流平均量仅为470 mL，胸管置管平均时间也只有2.8 d。对于肿瘤较大的患者术中应注意胸导管损伤的可能，本组发生1例，经保守治疗无效后再次手术结扎胸导管才得以康复出院。因此，游离食管后要仔细检查纵隔食管床，观察有无乳糜液漏出。电视胸腔镜下能否彻底清扫纵隔淋巴结目前尚有争议。本组平均切除胸部淋巴结7.5枚，与文献［2-3］报道的传统开胸手术清扫的淋巴结数目相近。我们体会，电视胸腔镜可以很好地探查暴露膈肌裂孔至胸腔顶的右侧后纵隔，加之胸腔镜的放大作用和良好的深部照明，对后纵隔、尤其是胸顶部的暴露优于常规的开胸手术，完全可以通过胸腔镜切除食管旁隆凸下和上纵隔的淋巴结。喉返神经旁淋巴结是食管癌转移的好发部位，清扫时要注意喉返神经的保护，除术中仔细辨识防止误伤外，更要小心超声刀热传导所造成的损伤。

3.3 胸腔镜辅助小切口食管切除术减少术后肺部并发症的优势

与开胸食管癌手术相比，经胸腔镜辅助小切口手术不切断背阔肌及胸大肌，减轻了患者的术后疼痛，同时由于保持了胸壁的完整性，可有效改善患者术后的通气功能，从而减少术后肺部并发症的发生［4］。Palanivelu 等［5］的研究证实，胸腔镜食管切除术可明显降低肺部并发症的发生。Luketich等［6］总结222例胸腔镜食管切除术的经验，结果围手术期死亡率为1.4%，肺部感染和急性呼吸窘迫综合征发生率分别为7.6%和5.0%，而同期报道［7］的传统开胸食管癌切除术肺部感染和急性呼吸窘迫综合征发生率分别为21%和16%。本组术后肺部感染的发生率为5%(2/40)，且未见患者出现急性呼吸窘迫综合征。可见电视胸腔镜食管癌切除术在减少肺部并发症方面的优势明显。同时，由于电视胸腔镜创伤小，使部分不能耐受常规开胸手术的食管癌患者获得了手术切除的机会。因此主张对有适应证的患者应尽量采用胸腔镜食管切除术。

综上所述，电视胸腔镜食管切除术治疗食管癌，创伤小，失血少，手术时间短，淋巴结清扫较彻底，术后并发症发生率低，尤其可减少肺部并发症的发生率。且术后患者疼痛轻，恢复快。安全可行，值得推广应用。

［1］ 方文涛，陈文虎，陈勇，等.选择性颈胸腹三野淋巴结清扫治疗胸段食管鳞癌［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9(5):388-391.

［2］ 王永岗，汪良骏，张德超，等.胸段食管鳞癌淋巴结转移特点及临床意义［J］.中华肿瘤杂志，2000，22(3):241-243.

［3］ 安丰山，黄金球，陈少湖，等.217例胸段食管癌淋巴结转移及其对预后影响的分析［J］.癌症，2003，22(9):974--977.

［4］ Nguyen NT，Follette DM，Wolfe BM，et al.Comparison of minimally invasive esophagectomy with transthoracic and transhiatal esophagectomy［J］.Arch Surg，2000，135(8):920-925.

［5］ Palanivelu C，Prakash A，Senthilkumar R，et al.Minimally invasive esophagectomy:thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position——experience of 130 patients［J］.J Am Coll Surg，2006，203(1):7-16.

［6］ Luketich JD，Alvelo-Rivera M，Buenaventura PO，et al.Minimally invasive esophagectomy:outcomes in 222 patients［J］.Ann Surg，2003，238(4):486-494.

［7］ Bailey SH，Bull DA，Harpole DH，et al.Outcomes after esophagectomy:a ten-year prospective cohort［J］.Ann Thorac Surg，2003，75(1):217-222.