急性骨筋膜室综合征病人的临床观察及护理

252000 山东省聊城市中医院 张玉华

骨筋膜室综合征即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征，最多见于前臂掌侧和小腿[1]。骨筋膜室综合征的后果十分严重，可因神经及肌肉坏死，导致肢体畸形及神经麻痹，有的可造成肢体残疾、肾衰竭，甚至死亡。因此要加强早期预防、早期诊断、早期治疗。我们曾对18例急性骨筋膜室综合征患者进行详细观察及护理，现报告如下。

1 临床资料

本组患者共18例，男13例，女5例；年龄15～64岁，平均33.4岁。部位：上肢5例，下肢12例，双下肢1例。闭合性损伤13例，开放性损伤5例；此综合征8～10 h内发现者8例，12 h内发现者10例。采用保守治疗4例，切开减压治疗14例，均保肢成功，无一例发生肢体坏死。随访4～22个月，患者肢体功能恢复均良好。

2 护理

2.1 早期病情观察 对四肢创伤尤其是已经过多次整复的小腿和前臂闭合性骨折、挤压伤以及石膏、绷带、小夹板固定的患者，务必严密观察病情变化，若出现肢体局部进行性麻胀痛、被动牵拉痛，特别是疼痛性质与临床情况不符，软组织明显肿胀、发硬、张力增高和压痛时，即使远端动脉搏动或多普勒听诊器听诊足背动脉及胫后动脉搏动弱或消失，应立即报告医生及早明确诊断。同时注意有动脉损伤时肢体皮肤苍白，远端动脉搏动消失。

2.1.1 疼痛的观察与护理 疼痛是骨筋膜室综合征最早出现的症状。虽然创伤均可造成疼痛，但若患者于创伤后肢体持续性剧烈疼痛呈进行性加剧，属于骨筋膜室综合征的潜在危机，是临床观察、护理的重点。若出现被动牵伸指、趾时引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期临床表现。当本征晚期缺血严重，间隔内神经受累功能丧失后，可出现疼痛缓解甚至疼痛消失，提示病情加重。此时，局部组织压增高，可作为切开减压的手术指征。临床护理中应准确及时记录疼痛发生的时间、程度及变化过程，为临床医师提供参考。镇痛剂只有在确诊后方可使用，以免掩盖病情真相。

2.1.2 肢体肿胀的观察与护理 肢体肿胀是骨筋膜室综合征重要的体征，肿胀常由不明显到高度肿胀，多伴有皮肤发亮，有的出现张力性水疱，皮肤大理石花纹样改变，肌肉横纹消失等[2]。护理措施：①抬高患肢15°～30°，抬高时间不宜过长，当肢端循环呈苍白色时，应放平患肢。重度水肿时，患肢应制动，并置于心脏相同水平，此时如患肢过度抬高，不但不能使静脉回流加快，相反加重了患肢远端小动脉灌注不足，从而肢体缺血情况更为严重。②伤后3 d内可局部冷敷，3～4 d后可用热敷以促进血液循环。重度水肿时，局部禁止按摩、热敷等，以免温度增高，加快组织代谢和渗出。③按医嘱使用甘露醇、中药活血利水制剂等以减轻组织水肿。重度水肿应用脱水剂，4 h内如临床表现不减轻或反而加重者，应立即通知医生。及时测定骨筋膜室压力，压力超过25～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，应立即通知医生，行切开减压术。同时记录24 h尿量，根据医嘱定期复查电解质、肾功能等。

2.1.3 肢端循环的观察与护理 ①局部皮肤温度的观察：骨筋膜室综合征早期皮肤略红，温度稍高，与健侧相差2℃以内。当室内压持续增高致血液循环严重障碍时，患肢皮肤温度较健侧低。②患肢远侧脉搏的改变：当骨筋膜室内压力增高，使供给肌肉血液循环的小动脉关闭，还不足以影响患肢主要动脉血流。因此，远侧动脉搏动存在并非安全标志。③色泽的改变：动脉血供受阻，肢端为贫血性缺血，呈苍白色；静脉回流受阻，肢端为淤血性缺血，呈青紫色。当血液循环严重障碍时，患肢可呈苍白、发绀、大理石花纹等颜色，此时应切开减压，必要时截肢以抢救生命。

2.2 术前护理 患者因突然受伤、疼痛，表现为情绪不稳定，有恐惧感，不愿意接受切开减压的再创伤，因此要安慰患者，耐心解释切开减压是最有效的治疗措施，以及延误治疗的严重后果，使其消除顾虑，树立信心，密切配合治疗护理，常规准备皮肤，抽血做血型交叉配对试验及麻醉药、抗生素过敏试验。

2.3 术后护理

2.3.1 术后患肢护理 密切观察肢体局部变化，如肢体疼痛的性质、末端循环、感觉及运动等情况，维持肢体正确位置，避免压迫。在行筋膜切开减压术治疗的14例患者中，皮肤行初期缝合8例，延期缝合6例。其深筋膜保持开放，切口内留置负压引流管，且伤口渗液较多，应注意及时更换敷料，减压后的肢体放置与心脏同等高度，这样有利于肢体血供恢复及防止再发[3]，并密切观察伤口分泌物的性质、量及颜色。监测体温变化，注意观察动脉搏动和趾端血运、感觉、活动及皮肤温度。如发现末梢温度降低、紫绀、麻木、疼痛等逐渐加重，首先考虑是手术减压不彻底，应立即汇报医师，及时采取相应措施，避免因延误治疗时机而造成截肢，甚至危及生命[4]。

2.3.2 术后引流管护理 术后应注意保持引流管通畅，避免受压，术后短时间引流量过大时，容易引起失血性休克，应注意记录引流量，发现短时间引流量过大、血压出现波动时，即向医生反映，引流管放置时间最长不能超过72 h，以减少感染机会。保持切口的引流呈负压状态，防止血块堵塞，经常检查引流管是否折曲和脱出，如有以上情况发生应及时处理，保证引流管通畅和防止引流液倒流。倾倒引流液时严格无菌操作，并夹闭引流管。要仔细观察切口渗血、渗液情况，记录引流液的量及性质，并及时报告医生。

2.3.3 注意全身情况，严密注意高血钾、酸中毒的表现术后30 min或1 h观察脉搏、呼吸、血压、体温、意识等生命体征以及尿的变化，并作好记录，发现异常及时报告医生，做好抢救护理。

2.3.4 饮食护理 患肢切开减压后常丧失大量的体液，营养流失较多，故应给予高蛋白、高热量、富含维生素的食物。向病人讲清楚饮食与伤口愈合的关系，强调饮食治疗的重要性。戒烟、酒，烟中的尼古丁能引起血管收缩，不利于伤口愈合。

2.4 功能锻炼 指导和督促患者早期行肢体功能锻炼，它可以维持及恢复关节功能，预防肌肉萎缩，是避免和减轻后遗症的重要措施。术后1 d即可开始进行规律性的功能锻炼，应以主动活动为主，被动活动为辅为原则。锻炼方法主要包括：①上肢功能锻炼——前臂旋转练习。旋转是前臂的主要功能，也是评价尺桡骨骨折治疗效果的主要依据。②下肢功能锻炼。髌骨按摩3～4次/d；或股四头肌等长等张收缩，50下/次，3次/d。直腿抬高5～10 cm，并保持1～5 min，3次/d。③负重锻炼可采用踩秤练习，根据骨折愈合情况逐渐增加力量，可由5 kg逐渐增加到30 kg。④患肢功能恢复到一定阶段，可配合中医五禽戏、八段锦等强身运动的锻炼。功能锻炼开始前，向患者解释清楚，取得患者主动配合，锻炼时要思想集中，呼吸均匀，动作准确，切忌粗暴，注意循序渐进，量力而行，不可强求。出院后仍应继续坚持锻炼，直到功能完全恢复。

3 讨论

骨筋膜室综合征是能造成人体严重功能损害的创伤急诊之一[5]。以小腿骨折最常见，前臂骨折次之，在小腿部又以前间区为多。早期诊断、充分切开减压是抢救病人肢体最有效的治疗方法。保守治疗亦应在严密观察下进行。如尺、桡骨或胫腓骨骨折在用小夹板或石膏外固定过紧的情况下，因除去小夹板或石膏可使骨筋膜室内压力暂时得到缓解，如果及时给予脱水、扩血管等治疗，患者一般均能顺利恢复，不至于留下任何后遗症。如在允许时间内不见症状缓解，应果断手术，因筋膜室内压力上升到一定程度后可造成肌肉、神经的改变，时间过久会导致不可恢复的损害，甚至危及生命。

因此，骨筋膜室综合征病人应严密观察，注意病情的演变，把一般外伤和骨筋膜室综合征加以区别，并应注意当遇到全身多发损伤、内脏破裂或发生休克的情况下，在积极处理全身情况的同时，不要忽视局部情况的判断和处理。此外，若同时并发神经损伤，其疼痛症状可被掩盖，不要延误诊断。在骨筋膜室综合征的治疗过程中，以肿胀、疼痛及肢端等局部情况进行早期观察与护理，给病人进行相关医学知识的宣教至关重要[6]。及时诊断和正确的治疗是预防骨筋膜室综合征的重要手段；掌握手术切开的指证是治愈骨筋膜室综合征的关键。

[1]吴在德.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：801-802.

[2]姜巍.骨筋膜室综合征的前瞻性护理[J].吉林医学，2000，21(5)：312.

[3]陆裕补，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991：133-134.

[4]张清元，张景春，李建伟，等.小腿骨筋膜室综合征治疗体会(附19例临床报告)[J].实用骨科杂志，1999，5(2)：98-99.

[5]贺宏灿，毛建国，黄侠善.5例小腿骨筋膜室综合征切开减压骨折内固定治疗体会[J].骨与关节损伤杂志，1992，7(1)：52-53.

[6]梁华，王庭凯，宿松.骨筋膜室综合征的预防与处理[J].实用护理杂志，1997，13(2)：91.