大容量全肺灌洗术并发阵发性心房颤动一例报告

066104 国家安全生产监察局尘肺病康复中心 段建勇 陈刚 袁扬

大容量全肺灌洗术(WLL)是治疗尘肺病安全有效的方法，我中心自1991年7月开展双肺同期WLL以来，至今已灌洗治疗5 600多例次，有效地减轻了尘肺病人的痛苦，延缓了病变的发展，延长了病人的寿命。心房颤动(简称房颤，atrial fibrillation，AF)是一种十分常见的心律失常。阵发性房颤为持续时间小于7 d的房颤，一般不超过48 h，房颤患者与非房颤患者比较，脑卒中发生率增加5倍，病死率增加2倍。行WLL患者由于年龄、病情、术前心电图检查异常、术中刺激、术中并发症等因素影响，术中、术后偶有并发房颤病例。为提高肺灌洗手术安全性，现将我中心2010年治疗的1例阵发性房颤患者情况报告如下。

1 临床资料

患者，男，40岁，煤矿工人，主因胸闷气短3年，于2010-08-27入院。患者于3年前出现胸闷气短症状，活动后症状加重，平素无咳嗽、咳痰，无胸痛、发热、盗汗、乏力、体质量下降等，未行特殊治疗。既往史：曾有高血压病史1年；曾接触煤、岩尘21年，2010年5月于当地医院诊断为尘肺壹期。入院查体：一般状况可，牙齿无松动、脱落，无桶状胸，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音；心率：83次/min，心律齐，节律整，无病理性杂音。腹部、脊柱、四肢及神经系统查体均未见异常；辅助检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图，左心房异常；化验无异常；B超提示：脂肪肝；肺功能提示：肺通气、弥散功能正常，无肺气肿；胸片表现符合壹期尘肺。心脏彩超未见异常。入院诊断：①煤工尘肺壹期。②原发性高血压病1级。于2010-09-03T08：00在全麻下为患者行双肺WLL。术中灌洗过程顺利，入出水畅。术毕患者生命体征平稳，残留液吸收可，双肺呼吸音清，肌力恢复良好。于12：15返回ICU，行Ⅰ级护理，半卧位，吸氧，监测生命体征；抗生素、能量合剂静点。2010-09-04T16：00，患者自觉症状良好，无发热、咳嗽、咳痰症状，饮食、睡眠尚可，大小便无异常。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，无干湿性音，心律齐，无杂音。术后常规复查12导心电图示：房颤，房率400次/min，室率120次/min，给予Ⅰ级护理，吸氧，心电血压监测，质量浓度为0.25 g/mL的葡萄糖溶液10 mL+胺碘酮150 mg iv 10 min，质量浓度为0.05 g/mL的葡萄糖溶液450mL+胺碘酮450 mg 1 mg/min维持。2010-09-04T20：00患者一般状况可，文氏面罩吸氧，SatO270%～98%，BP 107/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心室率70～80次/min，现胺碘酮1 mg/min维持，考虑患者存在呼吸睡眠暂停，密切观察生命体征。2010-09-05T08：00患者心电图监示房颤波，BP 112/76 mmHg，心室率70～80次/min，未诉不适，饮食正常，存在睡眠呼吸暂停，听诊双肺呼吸音清，无干、湿性音，心音不齐，强弱不等，停胺碘酮维持，倍他乐克12.5 mg bid po控制心室率，拜阿司匹林100 mg抗血小板治疗。2010-09-05T16：00心电图示：房颤，患者精神可，无主诉不适，查体：BP 130/83 mmHg，一般状况良好，听诊心音强弱不等，心室率60～80次/min，停倍他乐克，给予心律平150 mg tid po药物复律，2010-09-06T15：00，患者无不适主诉，查体：BP 120/78 mmHg，一般状况良好，听诊心音有力，心率68次/min，心律齐整，复查心电图示：窦性心律，继续口服心律平巩固治疗，逐渐减量至停药。2010-09-12，患者精神佳，饮食睡眠好，无不适主诉，查体一般状况良好，心肺腹未见异常，予以出院，嘱出院后注意休息，防受凉，口服矽肺宁治疗，定期复查胸片及心电图。

2 讨论

房颤是一种十分常见的心律失常，随年龄增长而发病率增加。阵发性房颤可见于正常人，在情绪激动、术中、术后、运动或急性酒精中毒时易发生，自主神经对房颤尤其是阵发性房颤的发生有重要作用。老年人随着年龄的增长，自主神经调控功能降低，交感和副交感神经活动的失衡加剧，阵发性房颤的发生频率增加。阵发性房颤的发生和持续与房早的提早量、房早的发生频率、左心房的大小及自主神经的调控能力等有密切关系[1]。有研究表明，左心房异常使房颤的发生率比正常对照组增加4.3倍[2]，左房扩大、房内阻滞及P波离散度增大的患者更易发生房颤。药物预防阵发房颤的效果令人失望，胺碘酮可能是最有效的药物，但药物毒性限制其应用。交感神经调节的阵发性房颤更为常见(出现于运动时或发作前心率加快)，用β-阻滞剂治疗效果稳定。地高辛仅有轻度疗效，即使长期应用也难以消除阵发房颤的发作，且发作开始时心室率仍很快，只有在发作数小时后，地高辛减慢房室传导的作用才明显，可能是发作初期内源性儿茶酚胺浓度增高掩盖了地高辛对房室结的抑制效应。Ic类药物(如心律平)对预防阵发性房颤有一定作用，且耐受良好。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢障碍或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。

大容量全肺灌洗术并发阵发性房颤较少见，主要与术前对患者进行较严格的适应证选择有关。为此，将阵发性房颤可能发生的因素及防治经验总结如下：①年龄较大患者(一般＞60岁)，房颤的发生率随年龄增长而增加，对于年龄较大患者行肺灌洗需慎重考虑，尽量完善术前检查。②病变严重、并发症多、肥胖、小气道阻力大患者，WLL术中应确保麻醉平稳，减少不良刺激，防止低氧血症、酸碱失衡、电解质或血流动力学紊乱，术中一旦出现阵发性房颤，应及时终止肺灌洗。③术前心电图检查异常，尤其左心房异常[3](左房扩大、房内阻滞及P波离散度增大)的患者要进一步行平板运动心电图、动态心电图及超声心电图检查。④全麻后插管及拔管刺激，可产生较强的心血管反应，引起血流动力学异常，主要表现为血压、心率剧烈变化，因此，减少插管及拔管刺激尤为重要。⑤应严格掌握第二侧肺灌洗条件及停止麻醉条件，减少阵发性房颤的发生几率。⑥出现阵发性房颤后，应根据不同情况采取不同方案进行治疗，努力寻找原发疾病和诱发因素，作出病因治疗。⑦若患者心室率很快，已出现急性心血管功能代偿不全症状与体征，应首选同步电击复律。⑧心血管功能尚好者，最初的治疗目标为减慢心室率。应用洋地黄、β-阻滞剂或维拉帕米，使安静时心室率维持在60～80次/min，轻微运动后，心率加快不超过100次/min。洋地黄可单独应用，亦可根据需要与β-阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。⑨心力衰竭与低血压者忌用β-阻滞剂与维拉帕米，预激综合征合并房颤者忌用洋地黄与维拉帕米。⑩阵发性房颤应积极抗血小板治疗，房颤持续时间＞48 h者，考虑抗凝治疗，复查超声心动图以防房内附壁血栓形成。⑾药物转复失败者，房颤持续时间＞7 d，可行直流电转复，但应做好抗凝准备。⑿如果患者有血栓栓塞的高危因素，需长期口服抗凝药物治疗。⒀有效利用患者的动态心电图及心脏彩超结果，对术前判定患者房颤发生有一定价值。

本例患者年龄不大，术前查体及心电图检查未见异常，肺灌洗术中平稳，考虑阵发性房颤发生与左房异常有关。为减少阵发性房颤的发生，应严格掌握肺灌洗手术适应证，对于年龄较大、术前合并心电图异常的患者需谨慎，应尽可能完善术前检查，再行肺灌洗治疗。WLL术中确保麻醉平稳，减少不良刺激，防止低氧血症、酸碱失衡、电解质或血流动力学紊乱，术中一旦出现阵发性房颤，应及时终止肺灌洗。要根据不同情况采取不同方案治疗阵发性房颤，防止房内附壁血栓形成，降低房颤并发症的风险。

[1]Kannel WB，Abbott RD，Savage DD，et al.Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation：the Framingham study[J].N Engl J Med，1982，306(17)：1018-1022.

[2]江茜，周勇，王雯雯，等.左房异常与心房颤动的关系[J].临床心电学杂志，2007，16(4)：277-279.

[3]胡大一，马长生.心脏病学实践2004——规范化治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004：4-14.