重组人生长激素联合谷氨酰胺强化营养对重症COPD急性发作的治疗价值

何小卫 秦海东 倪海滨 徐英 张铮

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见、重要的慢性呼吸系统疾病。据调查，我国＞15岁人群患病率约占3%。在死因顺位中占第3位，农村地区占死因首位［1］。COPD病人营养不良发生率较高，国外调查为24%～71%［2］，COPD病人常因营养不良而降低呼吸功能和免疫力，直接影响疗效，甚至危及生命。谷氨酰胺(Gln)是体液内最丰富的氨基酸之一，有多种功能，可以增强免疫功能、维护酸碱平衡、增强肌肉细胞蛋白质合成等，近年来研究证实对急性肺损伤有保护作用［3-4］。生长激素(GH)作为一种强力的促合成激素，近年来，有文献报道，通过重组人生长激素(rhGH)的治疗可以增加脂肪的氧化和利用，减少碳水化合物的氧化，促进蛋白质合成，改善机体的免疫功能并降低应激反应［5-6］。因此，我科于2009年5月至2010年10月对60例重症COPD急性发作(AECOPD)病人进行前瞻性的随机对照研究，初步探讨Gln联合生长激素强化营养治疗对重症AECOPD病人的治疗价值，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料按照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组提出诊治方案《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)》［7］，选择重症AECOPD病人60例，男43例，女17例，年龄56～80岁，平均(68.5±6.4)岁，随机分为3组:对照组(A组)、Gln组(B组)、Gln联合GH组(C组)，每组20例。

1.2 方法所有病人均给予抗感染、祛痰药、支气管抗张剂、机械通气治疗，营养支持的方法:根据Harris-Benedict公式测得基础能量消耗(BEE)，呼吸衰竭实际需求为BEE×校正系数(男1.16，女1.19)+10%BEE。第一个24 h提供所需能量的40%，每隔24 h增加30%，直至全量，其中糖、脂肪、蛋白质所占能量比例分别调节为32%、50%、18%，优先经肠内给予，不足的由肠外营养给予，并严格控制血糖在6.1～8.3 mmol/L;A组为标准的营养支持治疗;B组在给以标准的等氮量、等热卡的营养支持的基础上，外加静脉补充Gln(力肽，华瑞制药有限公司)0.4 g/(kg·d)，共7 d;C组在B组基础上，加用重组人生长激素(安苏萌，安徽安科生物工程股份有限公司)0.15 U/(kg·d)，皮下注射，每天1次。

1.3 观察指标所有病人均于治疗前和治疗第10天，检测血清白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)、视黄醇结合蛋白(RBP)、外周血淋巴细胞计数(TLC)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，记录胰岛素用量(RI)，每分通气量(MV)，并比较机械通气时间和住院时间。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 12.5统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(¯x±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验及Fisher精确概率法，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况3组病人的性别、年龄、身高、体质量、APACHEⅡ评分、基础热量等无显著差异，见表1;治疗28 d后，A组存活17例，B组存活18例，C组存活18例。

表1 3组病人的基础临床特征(±s，n=20)

表1 3组病人的基础临床特征(±s，n=20)

组别性别比(男/女))］A组14/667.4±6.0166.3±10.256.3±5.521.56±4.1年龄(岁)身高(cm)体质量(kg)APACHEⅡ评分(分)基础热量［kJ/(kg·d 6106.7±13.9 B组15/569.3±6.3165.7±10.856.9±5.920.67±4.23109.3±14.4 C组14/668.8±6.2167.1±11.657.2±6.022.13±4.42108.7±14.1

2.2 3组病人营养状况指标及临床指标与A、B组比较，C组营养状况指标TRF、PA、RBP、外周血淋巴细胞总数增加(P＜0.05)，PaCO2有明显降低、MV无明显增加，机械通气时间及住院时间均明显缩短，但胰岛素用量明显增加。见表2。

表2 3组病人治疗前后的营养状况、临床指标比较(¯±s，n=20)

表2 3组病人治疗前后的营养状况、临床指标比较(¯±s，n=20)

注:与C组治疗后比较，*P＜0.05

组别ALB(g/L)TRF(g/L)PA(mg/L)RBP(mg/L)TLC(×109/L)PaCO2(mmHg)MV(L)RI［U/(kg·d)］机械通气时间(h)住院时间(d)A组治疗前28.2±2.91.60±0.23150±3231.2±3.60.80±0.3172.5±12.68.82±1.2治疗后30.6±3.01.71±0.26*160±33*32.1±3.8*0.96±0.33*49.6±10.2*9.12±1.31.13±0.15*182±34*22±4.1*B组治疗前27.9±2.41.63±0.25154±3330.8±3.10.83±0.3374.1±13.28.67±1.3治疗后30.8±3.21.76±0.28*164±31*33.5±3.9*1.15±0.36*44.9±10.88.66±1.11.16±0.15*171±30*20±3.8*C组治疗前28.4±2.51.61±0.22152±3033.2±3.30.81±0.3073.2±12.98.63±1.1治疗后31.1±3.32.12±0.30180±3439.1±4.31.22±0.3844.1±10.48.98±1.41.83±0.20158±2817±3.6

3 讨论

在重症AECOPD时，由于营养不良、免疫力低下，导致呼吸肌无力，感染难以控制，撤机困难，住院时间延长，增加病人和社会负担，所以对重症AECOPD病人进行有效的营养治疗有着重要意义［8］。

目前，临床上常用的免疫营养添加剂有Gln、ω-3鱼油、精氨酸等，其中Gln作为人体含量最为丰富的氨基酸，在危重病病人应激条件下，由于机体需求大量增加而成为危重病病人的条件必需氨基酸;文献证实，补充Gln的营养支持能改善危重病病人的免疫状况和临床预后［9-10］。但GH在临床的应用仍然有一定争议，主要是会引起糖代谢紊乱，从而增加了病人的病死率;目前，较为一致的观点认为，在补充足够的营养底物并严格控制血糖的条件下，应用GH是有利的，这也是两者联合应用的理论基础［9］。刘敦贵等［11］采用Gln和GH强化的肠外营养支持的方法能明显提高低蛋白血症病人血清白蛋白水平，并减少并发症和死亡率，缩短住院时间。蔡国龙等［12］联合应用Gln和GH能促进老年危重病病人的蛋白合成，改善营养状况，改善免疫麻痹状态，下调炎症反应。

血清白蛋白为肝内合成的主要蛋白，体内含量较多，达4～5 g/kg体质量，其半衰期约为20 d左右，是临床上评价蛋白质营养状况的常用指标之一，但用于较短时间内的营养评价时，则敏感性差。本研究也发现，10 d强化营养治疗本没有提高病人的血浆白蛋白水平。通常评价较短时间内蛋白质营养状况时，应根据实验或营养治疗的周期，适当选用TRF、RBP和PA。TRF半衰期为8～10 d，平均8.8 d，是评价蛋白质营养状况比较敏感的指标。RBP和PA半衰期均比白蛋白短得多，而且特异性高，半衰期RBP约为12 h，甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)约1.9 d。本研究发现经强化营养治疗后病人血浆TRF、RBP和PA均明显增加，说明强化营养治疗对改善AECOPD营养状况有一定价值。COPD病人的营养状况与其细胞免疫功能密切相关，一般把免疫功效的评价作为营养状况评价的重要组成部门。TLC可反映细胞免疫功能，正常值≥1.5×109/L，营养不良时TLC下降。本研究发现经强化营养治疗后病人TLC明显升高，说明强化营养治疗有利于改善病人免疫功能。强化营养治疗组与标准营养支持治疗组及单用Gln组相比，PaCO2、机械通气时间、住院时间也显现下降的趋势，说明强化营养治疗对改善呼吸肌的质量和功能有一定作用，并有助于感染的控制，使病人早日脱机拔管。但使用GH后，病人血糖水平有所升高，为了控制血糖在合理水平，胰岛素用量明显增加，必需引起足够重视。

本研究发现，联合Gln和GH对重症AECOPD进行强化营养治疗，可改善病人的营养状态和免疫功能，减少带机时间和住院时间，但必需注意严格控制血糖水平。

［1］蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2005:804.

［2］Laaban JP.Nutrition and chronic respiratory failure［J］.Ann Meel Intern，2000，151(7):542-548.

［3］Ziegler TR，Ogden LG，Singleton KD.Parenteral glutam inenhances serum hsp-70 express ionin critically ill patients［J］.Intensive Care Med，2005，31(16):1079-1086.

［4］Orrison AL，Singleton KD，Dinges M，et al.Glutamines protection against cellular injury is dependent on heatshock factor-1［J］.Am J Physiol Cell Physiol，2006，290(20):1625-1632.

［5］Takala J，Ruokonen E，Webster NR，et al.Increased mortality associated with growth hormone treatment in critically ill adults［J］.N Engl J Med，1999，341(11):785-792.

［6］贾虹，杨培培.生长激素在慢性消耗性疾病中的作用［J］.肠外与肠内营养，2002，9(1):4-6.

［7］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8-17.

［8］徐蕾，赵超，肖文，等.营养支持治疗对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的临床研究［J］.实用老年医学，2007，21(5):312-314.

［9］Novak F，Heyland D K，Avenell A，et al.Glutamine supplementation in serious illness:a systematic review of the evidence［J］.Crit Care Med，2002，9(30):2022-2029.

［10］王新颖，李维勤，李宁，等.谷氨酰胺缺乏对危重病病人免疫及脏器功能的影响［J］.中国危重病急救医学，2006，18(3):143-145.

［11］刘敦贵，刘新明，邱国光，等.谷氨酰胺和重组生长激素强化的肠外营养对低蛋白血症的影响［J］.临床内科杂志，2005，22(2):79-81.

［12］蔡国龙，严静，虞意华，等.谷氨酰胺和生长激素强化营养对老年危重病病人免疫调理的影响［J］.中国危重病急救医学，2006，18(10):595-598.