文山州八个国家级贫困县实施国家结核病控制规划效果及面临的挑战

张国华

（云南省文山州疾病预防控制中心，云南 文山 663000）

文山州位于云南省东南部,山区和半山区占80.3%；少数民族占 56.6%，所辖八县均是国家级贫困县,是典型的老、少、边、穷地区。1995年以来，全州结核病疫情报告数一直保持在各传染病总数前三位，占报告传染病总数比重的30%～40%，占呼吸道传染病第一位。文山州2003年利用世行贷款结核病控制项目（卫Ⅹ）资金启动和实施了现代结核病控制DOTS策略，覆盖人口334.96万人，现将文山州结核病控制规划实施状况和面临的挑战分析如下：

1 资料和方法

1.1 资料来源

资料来源于文山州2003年～2009年实施结核病控制DOTS策略监测报表及结核病控制项目资料。数据资料分别由地、省两级结核病控制专业机构核准。人口资料由地区统计局提供。

1.2 方法

分析DOTS覆盖和DOTS扩展下肺结核控制效果；以文山州四次全国结核病流行病学抽样调查资料为基数分析结核病流行病学关联、时空变化趋势及在新领域面临的困难和问题[1～3]。新发涂阳肺结核发病率按2003年WHO年度报告中“中国涂阳发病率为51/10万”计算[4]。

2 结果

2.1 DOTS覆盖

2003年开始推行DOTS策略，2004年DOTS扩展至全州八县，覆盖人口334.96万人。实现以县为单位DOTS覆盖100%，见表1。

2.2 病例发现

2.2.1 活动性肺结核和涂阳肺结核

活动性肺结核、涂阳肺结核、新发涂阳肺结核登记率分别为70.8/10万、31.9/10万、26.9/10万，见表2。

2.2.2 新发涂阳肺结核

新发涂阳肺结核年发现率23.2%～61.0%；总发现率52.7%，见表3。

表1 文山州结核病控制DOTS覆盖及DOTS扩展进度

表2 文山州八县结防机构2003年～2009年活动性肺结核登记情况

表3 文山州八县结防机构2003年～2009年新发涂阳肺结核发现情况

2.2.3 涂阳肺结核病人治疗效果

涂阳肺结核治愈率94.2 %，成功治疗率94.5%，丢失率0.7%，失败率1.0 %，达到WHO要求的85%涂阳病人治愈率标准，取得传染性肺结核高治愈率效果，见表4。

2.3 肺结核流行病学时空变化趋势

肺结核流行病学时空变化趋势详见表5。

表4 文山州2003年～2009年涂阳肺结核治疗转归情况

表5 文山州1979年、1990年、2000年、2010年四次全国肺结核流调患病率（1/10万）

3 讨论

卫Ⅹ结核病项目的实施，保证了文山八个贫困县结核病控制DOTS覆盖和100%DOTS策略巩固率，建立了疾控机构与医疗机构（PPM-DOTS）的合作机制，实现了PPM-DOTS策略，各级医疗机构的肺结核报告和转诊工作得到加强，提高了肺结核病人发现速度。使涂阳肺结核、新发涂阳肺结核登记率分别达31.9/10万和26.9/10万，使7500余例涂阳肺结核病人得到治疗并取得94.2%的涂阳病人治愈率和 94.5%的涂阳病人成功治疗率。对控制肺结核传染和减缓肺结核传播速度起到了积极的流行病学效果，保证了NTP的成功实施和规划核心目标的实现。

表5提示：2010年5月全国流调文山地区活动性肺结核患病率分别较1979年流调上升5.3 倍、较1990年流调上升5.2 倍；较2000年流调上升2.3 倍；疫情呈现“一次一个样、十年大变样”的势头，这种活动性肺结核高患病率的流行病学关联还有待进一步研究，流调结果与九五年以来，全州结核病疫情保持在报告传染病总数前三位、占传染病疫情总数30%～40%、呼吸道传染病第一位的疫情报告统计数据相呼应，说明文山州肺结核疫情态势仍然严峻，揭示结核病疫情的严重性及进一步加大结核病控制工作的紧迫性和长期性。

本地区是艾滋病高流行地区,HIV/AIDS的传播会促使结核菌感染者发病，对结核病疫情产生推波助澜的作用，因此，结核病疫情与TB/HIV双感的流行病学关联比重还有待进一步分析和论证，但HIV/AIDS促进了结核菌的感染和发病这已经是不争的事实。由于历史的原因，文山州八县经济发展滞后，开展结核病防治工作面临的最大困难就是难以保证必要的经费投入。因社会贫困面大，多数农村结核病患者无力承担最基本的医疗费用且结核病患者对卫生服务利用率不高导致门诊就诊率和主动就诊率低，影响了病人的发现。文山州结核病控制规划已经实现了阶段性目标，但卫Ⅹ项目的结束使文山地区在巩固和扩展DOTS策略中以及实施NTP面临着以下新的挑战：一是本地区由项目推动所实施的DOTS策略所取得的结核病控制成果将面临着巩固和可持续发展的挑战；二是本地区将面对实施NTP可持续发展经费匮乏的问题；三是将面临TB/HIV双感带来的结核病流行病学关联以及双感病人发病和死亡等结核病控制新领域带来的挑战。四是专业人员缺乏从而导致基层结核病控制人力资源危机，结核病防治机构的能力建设面临困难，无力适应全方位开展NTP工作的需要。五是因项目实施而建立起的PPM-DOTS策略和卫生资源将面临新的运作考验。六是新发传染性肺结核高发现率还面临着门诊就诊率和主动就诊率低的状况，对实现“到2015年结核病死亡率和患病率减少一半的目标”[5]构成新的挑战。如何克服新领域面临的诸多不利因素，解决结核病控制工作中存在的障碍是实施结核病控制新战略的当务之急。

[1]盛星明,张 燕.云南省结核病防治所学术论文汇编[C].昆明:云南省结核病防治所,2001.

[2]张国华,张遵斌.文山州第四次全国结核病流行病学抽样调查报告[R].2000.

[3]张国华,岳桓民.文山州第五次全国结核病流行病学抽样调查报告[R].2010.

[4]王陇德,刘剑君,姜世文.结核病防治[M].北京:中国协和医科大学出版社,2004:10-11.

[5]王 宁,么鸿雁,刘剑君.遏止结核病策略[M].中国疾病预防控制中心翻译,2005:8.