慢性充血性心力衰竭患者中医证型分布规律初探

郝锦红 戴雁彦 张 为

北京中医药大学东直门医院（北京100700）

慢性充血性心力衰竭（CHF）是一种复杂的临床症候群，是各种心脏疾病的终末阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。因此，CHF也正成为我国心血管病领域的重要公共卫生问题。中医药在防治CHF方面，特别是在改善症状、提高生活质量方面，存在确切的疗效。为进一步探寻CHF的中医证型分布规律，笔者进行了此项临床研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准 （1）诊断标准：西医诊断标准参考Framingham的心衰诊断标准，按美国纽约心脏病协会（NYHA）的心功能分级标准进行分级；中医辨证分型参考《中药新药临床研究指导原则》（第1辑、第2辑）、全国中西医结合研究会老年病研究专业委员会1986年制订《中医虚证辨证参考标准》，以及高等医药院校《中医内科学》、《中医诊断学》、《中医基础理论》（均为人民卫生出版社，1984年第5版）教材有关内容，拟订诊断（辨证）标准，分为气虚、阴虚、阳虚、水饮、血瘀、痰热6个证型。（2）排除标准：由于肾、肝等重要脏器功能衰竭导致心力衰竭者；合并有肝、肾和造血系统等严重原发疾病、精神病患者；凡不符合入选标准，无法判断或资料不全者。

1.2 临床资料 观察对象为2007年1月-2008年11月北京中医药大学东直门医院心内科病房临床确诊为CHF患者，共220例，其中男性130例，女性90例；年龄35～85岁，中位年龄67岁；病程6个月至35年，平均10.60年；原发病为冠心病118例，高血压性心脏病70例，肺源性心脏病5例，扩张型心肌病15例，风湿性心脏病10例，先天性心脏病2例；心功能分级属Ⅱ级92例，Ⅲ级75例，Ⅳ级53例。

1.3 观察方法 制定CHF中医证候研究调查表进行调查，内容包括患者姓名、性别、出生年月、疾病诊断、中医辨证、症状首发时间与病程、左室内径（LV）、室间隔厚度（IVS）、射血分数（EF）、与 E/A 比值。

2 结 果

2.1 220例CHF患者虚证证型分布情况 患者220例中，气虚证出现220例次（100%），阴虚证出现104例次（47.27%），阳虚证出现 66例次（30.00%），说明虚证在CHF患者中的发生主要是气虚，其次为阴虚证和阳虚证（因同一患者可出现多种证型，故以“例次”进行统计）。心功能不同分级患者的虚证分布情况见表1。可见患者中，气虚证最多，其次为阴虚证，阳虚证在心功能发生率偏低。

表1 心功能不同分级的CHF患者虚证分布情况 （n）

2.2 220例CHF患者单纯实证的分布情况 患者220例中，血瘀证共210例次（95.45%），水饮证84例次（38.18%）、痰热证60例次（27.27%）。不同心功能分级患者的实证证型分布见表2，可见在患者中实证主要是血瘀证，水饮证和痰热证所占比例较小。

表2 心功能不同分级的CHF患者实证分布情况 （n）

3 讨 论

3.1 结论分析 观察表明，CHF患者虚证的发生率呈气虚证＞阴虚证＞阳虚证趋势，可见气虚是CHF发病的重要病机。心功能Ⅱ级患者中，单纯气虚证多见，而气阴虚和气阳虚所占比例偏少；在心功能Ⅲ级患者中气阴虚患者比例明显增多，气阳虚比例也较心功能Ⅱ级增多；在心功能Ⅳ级患者中气阳虚患者比例明显增多，而气阴虚比例明显下降。气虚和阳虚成为心功能Ⅳ级患者中主要虚证构成，说明随着心功能恶化，阳虚患者比例在逐步增多，其证候规律多由气虚→气阴虚→阳虚方向发展。

CHF患者实证的发生率呈血瘀证＞水饮证＞痰热证趋势，提示气虚血瘀是CHF患者最常见的证型，在心功能Ⅱ级患者中血瘀证多见，而水饮证和痰热证所占比例很少；在心功能Ⅲ级患者中水饮证和痰热证患者比例明显增多；在心功能Ⅳ级患者中水饮证者比例显著增多，而痰热证比例明显下降。心肾阳虚，气化失司，水饮停聚。

从临床的辨证分型而言，气虚为全部病例均有的证候；绝大部分的病例有血瘀证；气阴两虚也较为常见；气虚证心功能Ⅱ级者多见，阳虚证心功能Ⅳ级多见。

3.2 本研究的临床意义 辨证论治是中医学最重要的特色之一，也是临床施治的基础。现代中医学者认为，CHF总的特点为本虚标实，但中医界对于本虚标实的实质性内容尚有不同的观点。CHF中医证型的演变顺序为气虚→气阴两虚→阳虚→阳虚欲脱，并由虚致实，虚实夹杂。大多数医家认为心力衰竭的本虚证包括心气虚、心阳虚，而标实证为血瘀水停。本观察显示气虚、血瘀几乎为必有证型，而这仅是中医宏观辨证的结果。现代医学认为，CHF是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心脏收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现，因此CHF伴随着循环瘀血，而当循环瘀血达到一定的程度才会出现中医临床上舌暗、面唇紫暗、脉涩等明显的血瘀表现［1］。现代医学研究表明，在CHF的早期即已存在水钠潴留并随着心力衰竭的发展而不断加重直至出现水肿的症状。因此，早在出现宏观上的血瘀、水停证候之前就已经有微观上的血瘀和水停（微饮）存在［2］气虚从本质上属于“阳虚”的范畴，可视为阳虚之轻证，而阳虚也可视为气虚之重证，观察显示阳虚证多见于心力衰竭重症，亦可证明这一点。因此，气虚、血瘀、水停为贯穿于CHF始终的证候，是CHF的基本证型。气虚、阳虚必然阳损及阴而至阴虚，CHF患者多为体弱多病的老年人，大多长期合用西药利尿剂，导致阴虚证出现。血瘀水停必然促使痰浊、湿浊的产生，另一方面，痰浊、湿浊也是脾肾机能失健的老年人的常见证型，故阴虚、痰浊、湿浊为CHF的并发和（或）伴发证型。经过多年的临床研究，一些医学家已经明确提出益气、温阳、活血、利水为治疗 CHF的基本大法［3］，心气虚、心阳虚、血瘀、水停是贯穿CHF全过程的基本病理因素，是CHF辨病论治的基础，故而益（心）气、温（心）阳、活血、利水是中医治疗CHF的核心所在，CHF患者的个性化辨证论治应该围绕这一核心进行。心气虚、心阳虚、血瘀、水停同时存在于所有CHF患者中，只不过不同的个体、不同的阶段每种病理因素的程度有所不同，因此，益（心）气、温（心）阳、活血、利水亦应该同时并且灵活应用。

由于入选病例数有限，以上结论仅作为CHF中医证型分布规律初探，有关在其发生发展过程中的变化规律，尚待大规模的临床观察进一步研究和探索。

［1］ 黄平东，罗懿明，黄衍寿．充血性心力衰竭中医证型特征及其演变规律的临床观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2003，12（12）：685-686.

［2］ 戴雁彦，张立山．微饮与心衰［J］.中华中医药杂志，2005，9（3）：546-547.

［3］ 郭维琴，赵忠印，曹继平，等．心力衰竭中医辨证思治初探［J］.中医杂志，1988；29（1）：15.