卵巢畸胎瘤的MRI诊断及临床病理基础

沈爱军，戴工华，毛新清，王培军

（同济大学附属同济医院医学影像科，上海 200065）

卵巢畸胎瘤是最常见的卵巢肿瘤之一，来源于卵巢生殖细胞，发病率约占卵巢肿瘤的10%～20%[1]。卵巢畸胎瘤的术前诊断过去基本依靠超声学检查，与CT或MRI检查相比，超声检查对肿瘤的特异性相对较低[2]，且其与操作医生的经验水平高低关系密切，因而关于卵巢畸胎瘤超声检查正确率的报道也差异较大[3-4]。随着CT以及MRI检查技术的日益普及，越来越多的卵巢畸胎瘤患者选择了后两种检查技术，因而肿瘤的术前检出率得到了明显的提高。有统计表明CT与MRI在卵巢肿瘤诊断的准确性、敏感性、特异性方面无明显差异，但在肿瘤的定位与定性诊断价值方面，MRI优于CT，因而探讨卵巢肿瘤的MRI表现具有较好的意义[5]。笔者通过对我院2002年12月～2010年5月70例行MRI检查并被病理证实的卵巢畸胎瘤患者进行回顾性分析，重点探讨其在增强前后的MRI表现特征，并结合临床病理资料进行对照分析，评价MRI对卵巢畸胎瘤的影像学诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共70例，年龄16～83岁，平均约37.1岁，其中20～50岁之间51例（约占73%）。病程1～4年，平均1.8年。主要临床表现有腰酸、腹部隐痛、突发性下腹痛、膀胱刺激症状等，但相当一部分患者无症状，多为体检时发现盆腔或腹部肿块后前来就诊。70例中单侧发病66例，双侧4例。病理类型为成熟性囊性畸胎瘤67例，未成熟畸胎瘤（Ⅱ级）1例，卵巢甲状腺肿2例。

1.2 检查方法

所有70例均在本院行MRI平扫及增强检查。扫描采用Marconi 1.5T超导磁共振仪。平扫：SE序列，T1WI（TE 10.0ms，TR 400ms），FSE 序 列 ，T2WI （TE 112ms，TR 4300ms)，T1或T2抑脂序列；增强：扫描参数同T1平扫；层厚5mm，层间距 1mm，视野 24cm，矩阵 256×256，512×512，增强用造影剂为Gd-DTPA，经肘静脉手推法团注，注射剂量为0.1mmol/kg，注射速度为 2ml/s。

1.3 图像分析

70例患者均在我院住院行手术治疗，我们结合手术及病理结果，重点分析病变的位置、大小形态、性质、增强方式、合并症等。

2 结果

2.1 手术病理情况

肿瘤形态以圆形、类圆形为主，大部分边缘光整，与周围组织分界清楚（89%），绝大多数肿瘤为囊性（单囊43例，多囊14例，19例囊壁可见结节状突起），其次为囊实性（13例），囊内容物主要为皮脂、毛发，肿瘤实性成份内可见骨性组织（6例），神经胶质成分（8例），1例肿瘤实质内见未成熟神经上皮（NSE+），2例可见丰富的甲状腺滤泡上皮（TIF+），4例肿瘤内有出血，4例合并腹腔积液，3例发生肿瘤蒂扭转。

2.2 MRI表现

瘤体大小（最大径）：<5cm 17例，5～10cm 45例，10～15cm 7例，>15cm 1例。平扫时，肿瘤内信号不均，其中58例肿瘤内见短T1长T2信号区，脂肪抑制后T1或T2高信号被抑制呈低信号改变（图1～4），囊壁结节呈等信号（图5），14例肿瘤内见小片状长T1短T2信号区（图2，3），8例囊性成分为单纯长 T1长 T2水样信号改变（图 10，11），6例 T2高信号区脂肪抑制后未被抑制（图12），4例合并有盆腔积液，呈长T1长T2改变（图7）。增强扫描，绝大多数肿瘤实性成分无明显强化（28例）或轻度（40例）强化，形态以环形或（伴）结节状为主（图4），仅2例表现为明显强化（图9）。

2.3 MRI表现与临床病理对照

图1～4 女，39岁，双侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤（图1长、短箭），病灶内大部分呈T1、T2高信号，T1抑脂呈低信号，右侧肿瘤实质内见条片状T1、T2双低信号区（图2，3白箭），增强后肿瘤呈环形强化（图4白箭）。图5，6 女，55岁，右侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤，肿瘤囊内见壁结节影，呈等信号（图5白箭），增强后肿瘤未见明显强化（图6）。图7 女，19岁，右侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤，盆腔内见少量积液（白箭）。图8，9 女，37岁，右侧卵巢甲状腺肿，肿瘤囊实性，肿瘤实质T1呈低信号（图8），增强后实质明显不均质强化（图9）。图10～12 女，25岁，右侧卵巢未成熟畸胎瘤，肿瘤囊实性，囊内容物呈T1低、T2高信号改变（图10，11），T2抑脂呈高信号（图12）。Figure 1～4.Bilateral mature cystic teratomas in a 39-year-old woman(long and short arrows in Figure 1).Most of the masses showed high signal intensity on T1-weighted and T2-weighted image,and the signal were suppressed on fat-suppressed T1-weighted gradient-echo MR image.The lesions of low signal intensity found within the right mass(white arrows in Figure 1 and Figure 2).The signal intensity of the masses was enhanced on contrast-enhanced scans with ring forms(white arrow in Figure 4).Figure 5,6.Right mature cystic teratoma in a 55-year-old woman.A nub has been found on the cystic wall within the mass and its signal intensity was moderate.The signal of the mass was not enhanced on contrast-enhanced scans(Figure 6).Figure 7.Right mature cystic teratoma in a 19-year-old woman.Small amount of effusion has been found in the pelvic cavity(white arrow).Figure 8,9.Right struma ovarii in a 37-year-old woman.The signal intensity of the solid part within cystic-solid tumor was low on T1-weighted image(Figure 8)and was evidently enhanced on contrast-enhanced scans(Figure 9).Figure 10～12.Right immature teratoma in a 25-year-old woman.The cystic areas in the cystic-solid tumor showed low signal intensity on T1-weighted image and high signal intensity on T2-weighted image(Figure 10,11)and the high signal intensity was not suppressed on a fat-suppressed T2-weighted gradient-echo MR image(Figure 12).

肿瘤的位置、形态、大小及与周围组织的关系，MRI表现与术中所见基本保持一致。在肿瘤的定性诊断方面，MRI亦表现出了较高的诊断符合率，达86.6%，与文献报道一致[6]，但仍有约14%的肿瘤术前被误诊。MRI误诊结果，单纯卵巢囊肿4例：囊壁光整，囊内为长T1长T2信号，肿块增强后无强化；卵巢囊腺瘤6例：肿瘤囊实性，囊内信号4例为长T1长T2改变，2例为T1稍高、T2高信号，所有6例T2脂肪抑制后均为高信号，增强后，2例无明显强化，4例轻度强化；卵泡膜细胞瘤和卵巢囊腺癌各1例。

3 讨论

3.1 临床及病理特征

卵巢畸胎瘤是最常见的卵巢肿瘤之一，其组织发生来自减数分裂前细胞，其中97%为成熟畸胎瘤（成熟性囊性畸胎瘤），3%为未成熟畸胎瘤[1]。

卵巢畸胎瘤的病理分型主要分4型[1]：①成熟畸胎瘤，又名囊性畸胎瘤或皮样囊肿，为良性肿瘤，最常见。肿瘤以单囊为主，亦可多囊，囊内含毛发和皮脂样物。囊壁内常有一个或数个乳头状突起（头结），表面有毛发和牙齿长出，头结切面可见骨、软骨及脂肪组织。镜下囊壁内被复鳞状上皮，上皮下可含皮肤附件，头结处可含多胚层组织，如皮肤附件、骨、周围神经、脑组织、甲状腺、平滑肌、唾液腺等。肿瘤合并症主要为扭转、破裂和感染。②未成熟畸胎瘤，较少见，占卵巢畸胎瘤的1%～3%。肿瘤多为囊实性，很少出现成熟畸胎瘤那样充满毛发皮脂样物的大囊，组织来源除三胚层成熟组织外，尚可见未成熟组织（主要为神经上皮组织）。肿瘤约32%～58%发生转移。③成熟畸胎瘤恶变，恶变率约1%～2%，最多见为鳞癌，其次为腺癌和类癌，常发生在囊壁的头结附近。恶变范围大时，恶变组织常侵犯囊壁和周围组织，但较少发生淋巴管或血行转移。④单胚层或高度特异的肿瘤，包括卵巢甲状腺肿（甲状腺组织占肿瘤组织50%以上，绝大多数良性）、类癌和腺类癌、甲状腺肿类癌（卵巢类癌的同时伴甲状腺肿）、恶性神经外胚层肿瘤、其他肿瘤（如皮脂腺肿瘤、黑色素视网膜原基肿瘤等）。

本病主要临床表现：①发病年龄随不同病理类型而有侧重，如成熟畸胎瘤以生育龄妇女为主，未成熟畸胎瘤多见于年轻患者，而成熟畸胎瘤恶变多见于绝经后妇女等[1]。本组发病年龄统计与文献相符。②下腹部肿块，肿块质地较软，活动度好，单侧多见，这与肿瘤的病理特点相关。③腹痛，多位于下腹部，疼痛可为间隙性或突发性，后者多见于肿瘤发生扭转或破裂。④合并腹腔积液，以盆腔积液多见，可为良性畸胎瘤合并感染所致，亦可为恶性畸胎瘤瘤外转移。⑤其他，如未成熟畸胎瘤远处转移或良性畸胎瘤恶变组织周围侵犯等所致的症状。

3.2 肿瘤的病理分型与MRI表现相关分析

本组所有病例根据最后手术结果可分为3个病理类型：成熟性囊性畸胎瘤（67例）、未成熟畸胎瘤（1例）、卵巢甲状腺肿（2例）。现就这3个病理类型结合本组病例的MRI表现作相关性分析。①成熟性囊性畸胎瘤，其MRI表现较具特征性[7-8]：肿块呈混杂信号，多见 T1、T2双高信号区，高信号能被脂肪抑制序列所抑制，这与囊内充满大量皮脂及实质内含脂肪组织有关；病灶内可见T1、T2双低信号区，呈斑片状、半月形或环形，此种表现既多为肿瘤组织的钙化，亦可见于肿瘤内含有的骨性成分或牙齿以及头发等；囊壁结节多见，信号特征多样，这与头结内含有多胚层组织有关；增强后囊壁或结节轻度强化或无强化。单纯的囊性畸胎瘤因无特征性结构，有时难与卵巢的其他囊肿性病变相鉴别。本组67例中有58例MRI表现呈特征性改变。②未成熟畸胎瘤，本型MRI表现常常缺乏特异性，诊断相对困难。肿瘤多为单侧，体积较大（75%最大径大于20cm）。肿瘤常为囊实性，实质部分信号混杂不均，囊内多为长T1长T2信号，这与肿瘤易发生出血坏死有关，肿瘤内多含有脂肪成分，但含量较少（<5%），因此有时MRI上不易被识别，部分实质内可见长T1短T2信号区，为肿瘤内含有的骨性成分[9]。本组1例因缺乏特异性而误诊为卵巢囊腺瘤。③卵巢甲状腺肿，此为单胚层畸胎瘤的一种。肿瘤表现为复杂的囊实性肿块，亦可为完全囊性或实性。肿瘤囊内一般以长T1稍长T2信号为主，为肿瘤内含有的大量胶状内容物所致，肿瘤实质T1为等低信号，T2为高信号，这与瘤体内含有较多的甲状腺组织成分有关，肿瘤实质信号可不均匀，这是因为肿瘤可有出血和小囊形成。增强后肿瘤实质成分多为明显不均匀强化[10-11]。本组2例分别被误诊为卵泡膜细胞瘤和卵巢囊腺癌。

3.3 鉴别诊断

卵巢畸胎瘤需要卵巢的其他一些肿瘤或肿瘤样病变以及盆腔内其他含脂质成分的占位性病变鉴别，主要包括：①卵巢浆液性囊腺瘤与囊腺癌，囊腺瘤多为单房囊性，壁薄而光滑，囊壁可见乳头状突起，囊内多为稀薄的液体，在MRI上表现为长T1长T2信号，这与脂质成分不明显的囊性畸胎瘤较难区分，但囊腺瘤囊壁强化多以轻中度为主，有一定鉴别价值；囊腺癌MRI信号特征大体与囊腺瘤相似，但囊壁常常厚薄不均，可见乳头状或菜花状突起，增强后突起常呈明显强化，这与卵巢畸胎瘤实质部分多无或轻度强化有所区别[12]。②卵巢囊肿，单纯型囊壁薄而光滑，囊内信号均匀一致，呈长T1长T2改变，增强后壁无或轻度强化；巧克力囊肿囊壁较厚，一般无结节突起，囊内因有出血多呈等长T1长T2改变，增强后壁轻度强化，这与囊性畸胎瘤有时较难区分。③卵泡膜细胞瘤，多系实质性肿块，部分可发生囊变，需与囊实性且增强后明显强化的卵巢畸胎瘤相鉴别，前者囊变区相对较小，且强化特点多为慢进慢出改变，具有一定特征性[13]。④腹膜后脂肪瘤与脂肪肉瘤，前者需与脂肪成分明显的良性畸胎瘤相鉴别，两者虽然都以含脂肪信号为特征性MRI表现，但脂肪瘤的信号更趋均匀[14]；边界不清的卵巢畸胎瘤有时需与腹膜后脂肪肉瘤鉴别，后者体积多较大，其脂肪以外成分强化多强于畸胎瘤，且钙化少见，一般可与鉴别[15]。

总之，MRI在卵巢畸胎瘤的诊断方面具有极高的价值，部分少见类型或不典型病例的定性诊断相对困难，MRI特殊扫描序列或增强检查的应用能够进一步提供帮助。

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