胰腺外病变在18F-FDG PET/CT诊断胰腺癌中的价值

关志伟，王瑞民，刘长滨，尹大一，张锦明，徐白萱，田嘉禾

（解放军总医院核医学科，北京 100853）

胰腺癌进展快，恶性程度高，术前诊断主要依靠影像学。胰腺癌的影像诊断一直是一个难点。由于胰腺癌特殊的肿瘤生长特性，在早期常出现胰周、腹膜后淋巴结及肝脏、骨等远处转移，因此这些征象也常做为胰腺癌诊断和鉴别诊断的一个影像要点[1]。既往胰腺癌的影像诊断主要依靠CT、MRI和超声等，近来PET、特别是PET/CT的出现，在胰腺癌的诊断和分期中有着越来越多的应用。但PET和PET/CT多仅以胰腺病变的标准摄取值（SUV）和CT征象为诊断标准[2-5]，胰腺外病变在诊断中有着怎样的价值，还少有文献进行相关报道，这也正是本次临床研究的主要目的。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2007年8月～2010年2月解放军总医院PET/CT中心因胰腺病变行18F-FDG PET/CT检查的患者，其中73例在PET/CT检查之前的影像学均发现和怀疑胰腺来源的恶性病变，并均未行相关治疗。患者中男 52 例，女 21 例，年龄 30～78（58.62±12.70）岁。所有的病变性质由病理、影像及临床随访证实，随访时间为6～17个月。对于实性假乳头状瘤，没有转移性病变则视为良性。患者中恶性47例，经手术（11例）和细针穿刺细胞学（20例）病理证实腺癌24例，恶性神经内分泌肿瘤2例（1例肝转移，1例骨转移），实性假乳头状瘤伴肝转移1例，恶性囊腺癌1例，导管内黏液乳头状瘤局部癌变1例，术中探查为恶性3例，影像及临床随访证实恶性15例。良性26例，经手术（8例）和细针穿刺细胞学（5例）病理证实慢性胰腺炎5例，胆胰汇合异常1例、囊腺瘤2例，实性假乳头状瘤3例，排除胰腺病变2例（淋巴结核和淋巴瘤各1例），影像及临床随访证实良性13例。

1.2 18F-FDG PET/CT图像采集

使用Siemens biograph 64 HD PET/CT扫描仪。检查前患者禁食4小时以上，静息、平卧15分钟后注射示踪剂18F-FDG，注射剂量0.15mCi/kg。静卧60分钟后行全身PET/CT扫描，扫描范围从颅底至股骨上段。先行CT扫描，参数为120kV，40～100mAs（根据体重），扫描层厚3.75mm，进床速度3.7mm/床位，重建层厚0.625～5mm。PET扫描参数为2min/床位，3D采集，采用OSEM图像重建，显示矩阵为128×128，图像层厚为5mm，以冠状、矢状、横断进行图像显示及两种图像融合。

1.3 PET/CT 图像分析

由2位2年以上PET/CT工作经验的核医学医师进行盲法影像判读，对于不同意见者协商解决。PET/CT图像分为胰腺原发病变和胰腺外病变分析。

胰腺原发病变：PET图像示胰腺内局灶性放射性浓聚且高于肝实质者为阳性。CT图像示软组织肿块，胰腺头颈体尾比例失常，伴或不伴有胰管扩张，提示恶性者为阳性。PET和CT图像均为阳性则胰腺原发病变为肯定恶性，有其一则为可疑恶性，均为阴性则诊断为良性。

胰腺外病变：PET图像示胰腺外高于周围正常组织的放射性浓聚，排除棕色脂肪、肠道、肌肉、女性卵巢等生理性摄取和一些炎性淋巴结的摄取即为阳性；排除原发恶性病变和一些累及多器官的炎性非肿瘤性病变，如结核、自身免疫性病变等，即为转移。对于肺内多发结节，如CT无钙化，并排除结核等良性病变，不管有无放射性浓聚，均诊为肺转移[2]。根据胰腺外病变对胰腺病变性质进行修正：胰腺外病变为转移者则胰腺病变修正为恶性；胰腺外病变为非转移病变，则视具体情况用于胰腺癌的排除。恶性和良性间的转变为组间修正，肯定恶性和可疑恶性间的转变为组内修正。

1.4 统计学方法

以病理、影像和临床随访结果为金标准，分别统计PET/CT以胰腺原发病变和联合胰腺外病变诊断胰腺癌的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值。

2 结果

2.1 胰腺外病变对胰腺原发病变诊断的修正

见表1。

表1 胰腺外病变对胰腺原发病变诊断的修正

胰腺的原发病变中，PET阳性40例，阴性33例；CT阳性25例，阴性48例。29例同时伴有胰腺外发现，其中15例提示肝转移，10例提示淋巴结转移，4例腹膜转移，3例骨转移，3例肺转移，3例提示非转移性病变（自身免疫性疾病、结核和淋巴瘤各1例）。综合PET和CT结果，仅根据胰腺原发病变，18例诊为肯定恶性，29例为可疑恶性，26例为良性。胰腺外转移性病变使12例可疑恶性修正为肯定恶性，良性中6例修正为肯定恶性（其中4例病变位于胰腺后方，包绕腹腔干和肠系膜上血管，见图1）。胰腺外非转移性病变，使1例从肯定恶性修正为良性，2例从可疑恶性修正为良性。修正后肯定恶性、可疑恶性和良性分别为35例、15例和23例。胰腺外病变对胰腺原发病变诊断的修正率为28.8%（21/73），其中组内修正率为 16.4%（12/73），组间修正率为12.3%（9/73）。除1例病理证实为错误修正外，其它20例经病理、影像及临床随访证实均为正确修正。

2.2 胰腺外病变修正前后PET/CT诊断结果

见表2。

胰腺外病变使PET/CT诊断胰腺恶性病变的灵敏度从83.0%提升到93.6%，特异性则从69.2%提升到76.9%。假阴性从8例减为3例，假阳性虽然减少2例，但仍有6例，其中5例PET/CT为可疑恶性，1例为肯定恶性。5例可疑恶性中，手术病理证实为实性假乳头状瘤3例，局限性胰腺炎2例，其它良性1例。

图1 男，64岁，血清CA19-9：254。PET示病变主要位于胰腺后方，SUVmax：4.0，增强CT示病变包绕腹腔干和肠系膜上血管，穿刺病理均为腺癌，考虑为外生性胰腺癌。Figure 1.A male patient,64 years old,with elevated tumor marker CA19-9(254,normal range 0～37)in blood sample.A hypermatebolic lesion inferior-posterior to the pancreas with SUVmax value as 4.0 was identied on PET image.After contrast injection,the lesion was clearly manifested surrounding the celiac trunk and supra-mesentric vessel.The lesion was proved to be exotic pancreatic adenocarcinoma by cytologic pathology.

图2 胰腺外非转移性病变对原发病变的修正。图2a：胰头部病变初诊为肯定恶性，PET/CT显示纵隔多发肿大淋巴结，提示淋巴瘤，穿刺病理证实。图2b：胰头部病变初诊为肯定恶性，PET/CT显示肺内多发炎性、颈部、肺门及腹腔多发肿大淋巴结，放射性浓聚，提示肺及淋巴结核，穿刺病理证实。图2c：胰尾部病变初诊为可疑恶性，PET/CT显示两侧腮腺、纵隔及两侧肺门多组肿大淋巴结、胰周肿大淋巴结并放射性浓聚，肝、脾及双肾增大，提示自身免疫性胰腺炎，诊断修正为良性，激素治疗后好转。Figure 2.Non-metastatic extra-pancreatic lesions modified diagnoses of the primary lesions.Figure 2a:Lesion located at pancreatic head was diagnosed as pancreatic cancer if only according to the local image.PET/CT imge showed extra-pancreatic lesions of multiple hypermatebolic adenopathy in mediastinum,suggesting lymphoma,and the diagnois was proved by cytologic pathology.Figure 2b:Another lesion,also located at pancreatic head,was diagnosed as pancreatic cancer at first.PET/CT imge showed extra-pancreatic lesions of inflammation in both sides of the lung as well as multiple hypermatebolic adenopathy of neck,hilar and abdominal cavity,suggesting tuberculosis,and the diagnois was proved by cytologic pathology.Figure 2c:A lesion located at pancreatic tail was diagnosed as possible pancreatic cancer at first.PET/CT imge showed extra-pancreatic lesions involved parotic glands,multiple hypermatebolic adenopathy,as well as megalo-organ of liver,spleen and kidney,suggesting auto-immune pancreatitis.The patient underwent steroid therpy,and the symptom relieved.

表2 PET/CT诊断结果

3 讨论

3.1 胰腺外病变对胰腺癌诊断的修正

“胰腺肿块、肝脏/腹膜后淋巴结转移、局部血管侵犯”是诊断胰腺癌的主要影像学指标[1]，胰腺外病变在胰腺癌的诊断和鉴别诊断中有着重要作用。不同于其它影像，PET/CT是一种多模态显像技术，整合了PET和CT两种影像手段；正电子药物18FFDG做为葡萄糖的类似物，通过特异性显示肿瘤细胞增高的无氧糖酵解，在细胞的代谢层面来发现和鉴别恶性肿瘤；同时PET/CT实现了一次检查覆盖全身，对于有着转移特性的恶性肿瘤来说，能更多的发现远处的病变。此次PET/CT共发现29例有胰腺外病变，其中26例为转移性病变。这些转移性病变的发现，为胰腺癌的诊断提供了重要依据。我们首先以胰腺原发病变的PET/CT影像特征为诊断基础，综合PET的高代谢和CT的恶性征象来区分病变的良恶性，并将拟诊为恶性的诊断分为肯定恶性和可疑恶性两种水平。胰腺外转移性病变，修正了仅根据胰腺原发病变所做的初步诊断，使12例可疑恶性和6例良性最终诊为肯定恶性。除1例被证实为错误修正外，其它均为正确修正，大大提高了PET/CT诊断胰腺癌的准确性。

胰腺癌最易发生的远处转移是肝转移。虽然文献报道不一，但目前倾向认为PET/CT诊断胰腺癌肝转移的灵敏度优于CT和MRI[2，6-7]。PET显示肝转移灶的灵敏度受病变大小的影响，小的转移灶（直径小于1cm），PET的灵敏度相对较低，但CT，特别是增强CT，增加了对肝转移灶的检出率[7]。文献统计PET/CT对于肝转移灶的敏感性为 82%～88%[2，7]，而特异性为97%[7]。此次根据PET/CT所发现的肝转移灶，8例由可疑恶性修正为肯定恶性。虽然全部为组内修正，但准确率为100%，因此肝转移灶是PET/CT诊断胰腺癌的重要依据。

胰腺癌的淋巴结转移，在影像上的检出率小于肝转移，原因之一是因为小的转移性淋巴结，不管是增强CT、MRI还是PET/CT，灵敏度都相对较低[8]。此次检出10例胰腺外病变提示转移性淋巴结，但值得注意的是其中4例胰腺本身PET/CT未见病变，而病变主要位于胰腺后方，增强CT和MRI也证实此4例患者胰腺未见明显病变或病变范围很小，以包绕腹腔干和肠系膜血管为主要表现。细胞学病理显示此4例均为腺癌，且3例患者CA19-9水平均高于正常范围，提示外生为主的胰腺癌。这一特殊类型的胰腺癌在影像上应与胰腺炎形成的胰周炎性肉芽肿和腹膜后纤维化相鉴别[9]，笔者认为前者引起的胰周病变范围相对较大且边缘模糊，而后者范围相对局限，且PET图像上病灶代谢也相对活跃呈结节状放射性浓聚，可以鉴别。

PET/CT对于胰腺癌骨转移灶的检测，相对CT和 MRI来说，有着明显优势[2，7，10]。 骨转移灶在 PET图像表现为放射性浓聚，即使不伴有骨质破坏也易于诊断。但由于胰腺癌发生骨转移的几率远低于肝脏和淋巴结转移，且常伴随发生，因此骨转移病灶的发现对胰腺癌诊断的影响并不显著。此次PET/CT发现3例骨转移，其中1例使胰腺原发病变的诊断从良性修正为肯定恶性，并被穿刺细胞学病理所证实。PET/CT所发现的胰腺外转移性病变还包括腹膜转移（4例）和肺转移（3例），但仅有1例腹膜转移使可疑恶性的诊断修正为肯定恶性。胰腺癌的腹膜转移在横断影像上不易诊断。虽然文献报道PET在胰腺癌腹膜转移的诊断方面相对CT来说并无显著优势[6，10]，但笔者认为PET/CT在整合了 PET和CT两种图像信息后，以下两种征象常提示腹膜转移：①PET显示条片或结节状浓聚，CT定位于网膜并显示网膜的密度增高；②对于有少量腹水的病人，PET显示盆底直肠陷窝处的结节状放射性浓聚。

胰腺外转移性病变帮助胰腺癌诊断的确立，同时胰腺外一些非转移性病变，也有助于胰腺癌的排除。此次3例患者因为胰腺外非转移性病变诊断从肯定恶性和可疑恶性修正为良性。对于累及多系统多部位的病变，PET/CT图像可以从整体来显示和把握病变。自身免疫性胰腺炎是较为常见的非肿瘤性胰腺病变，在PET图像上常表现为放射性浓聚，需与胰腺癌鉴别。但自身免疫性胰腺炎在累及胰腺的同时，常伴有胰腺外脏器的累及，最常累及也最为特征性的累及部位为唾液腺，其次为肾脏和淋巴结等[11]。此次1例PET/CT显示两侧腮腺对称性放射性浓聚、纵隔及两侧肺门多组肿大淋巴结、肝、脾及双肾增大等，强烈提示自身免疫性疾病，而胰腺只是其中的一个靶器官。通过本次病例回顾，我们还发现，由于PET/CT多为平扫CT，病变与周围结构的关系不易辨认，胰周的淋巴结易被误诊为胰腺病变，但胰腺外病变有助于胰周淋巴结的诊断。如结核1例，PET/CT显示了肺结核的特异性影像，包括两肺的粟粒结节、结核沿小气道播散的“树芽征”、PET图像上的片状放射性浓聚等，提示胰周病变为淋巴结核；另外1例除胰周病变外，有纵隔淋巴结的累及，并表现出相对特异性的放射性异常浓聚，SUVmax高达26，强烈提示淋巴瘤，后经病理证实。当胰腺外病变提示胰周淋巴结，再结合增强CT，可进一步排除胰腺病变。

3.2 PET/CT的假阳性

胰腺外病变使PET/CT诊断胰腺癌的准确性明显提高，但假阳性问题仍然比较显著。既往文献报道，PET/CT的假阳性多为局限性胰腺炎，但我们发现6例假阳性中，3例为实性假乳头状瘤，占了较大比重。胰腺实性假乳头状瘤较少见，多发生于年轻女性，且多为良性，仅少数为恶性。本次假阳性的3例也均为年轻女性，PET/CT还正确诊断恶性1例，伴肝多发转移和腹膜后淋巴结转移。文献报道实性假乳头状瘤在PET图像上显示放射性浓聚[12-13]，因此病变在PET图像上与胰腺恶性病变不易区别，但在增强CT和MRI上有相对特征性的表现可以鉴别[14]。有研究者提出用SUV值来预测此类肿瘤的潜在恶性，但我们现有的4例病变显示恶性病变的SUVmax值反而低于良性者，由于病例数少，还需要更多病例来证实。

综上所述，胰腺外病变，特别是转移性病变，提高了PET/CT诊断胰腺癌的准确性。实性假乳头状瘤是造成PET/CT假阳性的主要原因之一。

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