头颈肿瘤患者放疗前牙面用氟化钠涂膜预防放射性龋齿临床研究

郭亚丽，刘小娥

(陕西省人民医院1口腔科，2耳鼻喉科，西安710068)

放射性龋齿是指头颈部恶性肿瘤患者接受放射治疗后，牙体组织发生的严重进行性破坏性疾病，发展迅速，难以控制，治疗相当困难。多数研究表明，牙釉质经放射线照射后，其形态结构遭到破坏，表面的灶性微孔及凹陷增多、加深，加深的凹陷或微孔相互融合，从而形成更大的不规则的裂隙［1-3］。经放射线照射的牙釉质在脱矿液中溶解的钙离子的浓度和质量的升高，提示放射线能降低牙釉质的抗酸溶解性和牙釉质的显微硬度值。而与其他局部使用氟化物的方法相比，局部使用氟化钠涂膜具有快速凝固和缓慢释放氟的特点，可增强牙釉质的抗酸溶解性以及牙釉质的显微硬度［2-5］。本试验对首次接受放射治疗的头颈部恶性肿瘤患者的牙面局部应用氟化钠涂膜，比较患者涂膜前与涂膜后18个月龋失补牙数(decay missing filling tooth，DMFT)和龋失补牙面数(decay missing filling surface，DMFS)的变化，以观察含氟涂膜用于预防放射性龋齿的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2006年1月至2008年6月就诊于西安交通大学医学院第一附属医院和陕西省人民医院放疗中心同意接受氟化钠涂膜防龋齿并签知情同意书的患者35例，其中男27例，女8例，年龄20～64岁，平均(42±22)岁。防龋齿材料为柯柏脂含氟涂膜，由北京鑫源恒医疗器械有限公司代理，美国生产;生理盐水为石家庄四药有限责任公司生产。

1.2 方法

1.2.1 试验分组 本试验为自身对照配对分组，受试者本人左右侧牙齿相互对照，哪一侧为氟化钠涂膜组是由随机方法所决定的。氟化钠涂膜组:受试者一侧上、下颌牙;涂生理盐水组:受试者另一侧上、下颌牙。

1.2.2 试验方法 在对患者进行处理前，先在治疗椅上对患者进行一定的口腔检查，其中包括患者放射治疗前两侧牙齿的DMFT及DMFS、口腔黏膜以及牙周情况进行详细记录。于放射治疗前1、3、5 d将氟化钠涂膜涂于牙面(氟化钠涂膜组)或将生理盐水涂于涂牙面(生理盐水组)，于放射治疗前和放射治疗后18个月分别观察2组患者的DMFT和DMFS。

1.3 统计学方法 数据处理应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用非参数检验中的配对样本比较的Wilcoxon符号秩和检验进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

35例患者放射治疗前，氟化钠涂膜组和生理盐水组DMFT和DMFS无统计学意义(P＞0.05)。与治疗前比较，放射治疗18个月后两组 DMFT和DMFS均明显升高(P＜0.01)，但涂生理盐水组DMFT、DMFS升高更为明显(P ＜0.01)，同时放疗后涂生理盐水组DMFT、DMFS明显高于氟化钠涂膜组(P＜0.01)(表1)。治疗期间发生口腔黏膜溃疡65例次，给予口腔护理和对症治疗，放疗结束后3～5 d症状缓解，1周左右可痊愈。治疗后随访8～12个月，35例患者中死亡1例，失随访2例。

表1 放射治疗18个月后患者DMFT和DMFS的比较(±s)

表1 放射治疗18个月后患者DMFT和DMFS的比较(±s)

涂生理盐水组 35 2.1 ±1.3 5.8 ±1.8 -5.004 0.000 4.5 ±2.9 8.6 ±3.7 -4.959 0.000氟化钠涂膜组 35 2.3 ±1.7 3.4 ±1.9 -4.264 0.000 4.8 ±2.6 6.5 ±5.3 -3.963 0.000 Z -1.103 -4.478 -1.559 -3.885 P 0.270 0.000 0.119 0.000

3 讨论

放射治疗是治疗头颈部恶性肿瘤的一种有效方法。头颈部恶性肿瘤患者经大剂量的放射治疗后，牙齿可出现多种反应和并发症，其中最常见的是牙体硬组织发生严重的进行性龋齿，称为放射性龋齿，也可称之为一种猖獗龋齿［3-6］。放射性龋齿一旦发生，则进展迅速，严重者可破坏咀嚼器官的完整性，给患者带来了巨大的身心痛苦，严重影响患者放疗后的生存质量。研究已证实，当牙齿受到一定剂量射线照射后出现脱矿现象，在扫描电子显微镜下观察照射野内的牙齿受照射后其釉质的灶性微孔增多［1，2］。Histomography方法观察发现，受到一定放疗剂量照射后的正常牙齿，其釉质有脱矿现象，并且抗酸性溶解性下降，就增加了龋齿病发生的可能性［5-8］。试验也进一步证明了放疗后牙齿在组织学上表现为牙釉质表面以下无定型组织的缺失，并且牙齿抗酸性明显下降［7，9，10］。进行放射线照射牙釉质标本的梯度试验发现各剂量放射线照射后的釉面结构均有变化，而且外貌表现基本相同，表现为灶性微孔的增多、加深、变大［9］。

研究表明，肿瘤患者行放疗后患龋齿病随放射治疗后时间的延长而明显上升［3-5，11］。本组研究表明，涂生理盐水组在放射治疗前与放射冶疗后DMFT与DMFS有显著性差异，且放射治疗后DMFT与DMFS显著高于放射治疗前，这一结果现既往相关研究结论相近［3-6，12］。因此，为预防放射性龋齿的形成，采用氟化物涂膜对于头颈部恶性肿瘤患者进行放射治疗前的牙预防处理是必要和有效的。

氟化物的防龋齿机制已有较多研究，且其防龋齿作用也得到证实，牙釉质对氟化物的摄取，反应和释放主要取决于其与氟化物接触的时间［1，3］。氟化物涂膜能够明显地延长牙釉质与氟化物的接触时间，增强牙釉质表面的抗龋齿能力，从而增强防龋齿效果。氟化物涂膜涂抹牙齿表面后，其基质迅速凝固，待自然干燥后会形成一层薄膜，薄膜中的氟化物将缓慢释放，对牙釉质表面起到一定的保护作用［6-8］。同时氟化物涂膜能较好地附着在牙釉质表面上，让氟离子最大程度地缓慢释放并渗透入牙釉质表面并持续一段时间，从而提高氟化物的防龋齿效果［9］。多数研究表明，氟离子可以取代羟磷灰石中的氢氧根离子而生成氟磷灰石，由于氟磷灰石的溶解度比羟磷灰石大得多，所以氟磷灰石具有比羟磷灰石更强的抗酸溶解性［4-6］。同时，局部应用氟化物还可以在牙釉质表面形成氟化钙，氟化钙不仅能阻止致龋齿菌产酸，同时它还能中和酸，并作为酸攻击时的暂时屏障，从而促进牙釉质的再矿化［9，10］。

有研究者用不同的氟化物涂膜重复使用观察1～3年，发现1周内连续使用氟化物涂膜3次比1年使用两次的效果更好［2-5］。本文氟化钠涂膜组采用放射治疗前于牙面涂布氟化钠涂膜，18个月后复查其DMFT、DMFS均显著低于涂生理盐水组。这一结果进一步证实了氟能降低牙釉质中羟基磷灰石的溶解度，增进磷灰石晶体的完整性，并可以促进脱钙的釉质再矿化，而且还可以抑制口腔致龋齿菌的生长，从而增强防龋齿效果［13，15］。氟化钠涂膜还有一定的脱敏作用，能够非常有效地消除牙损伤后引起的牙过敏性疼痛［1］。本研究认为，放射治疗前于牙面涂布氟化钠涂膜对放射性龋齿的预防有显著效果，且成本低，使用方便，可广泛应用于临床。

［1］岳松龄.现代龋病学［M］.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993:36-42，140-146，247-254.

［2］张雪，李玉晶，王松灵，等.放射线对牙体硬组织及其抗酸溶解性影响的研究［J］.中华口腔医学杂志，2004，39(6):463-466.

［3］Rosenberg JM，Shuman L，Morgan A.Technology enhances caries diagnosis and treatment［J］.Dent Today，2011，30(1):162-166.

［4］Steiner M，Bühlmann S，Menghini G，et al.Caries risks and appropriate intervals between bitewing X-ray examinations in schoolchildren［J］.Schweiz Monatsschr Zahnmed，2011，121(1):12-24.

［5］Reis A，Mânica D，Ferneda F，et al.A 24-month randomized clinical trial of a two-and three-step etch-and-rinse technique［J］.Am J Dent，2010，23(4):231-236.

［6］Kurtzman GM.Caries visualization with fluorescent technology［J］.Dent Today，2010，29(12):96，98-99.

［7］Dörr W，Dörr E，Haagen J，et al.Side effects of radiotherapy in the oral cavity［J］.MMW Fortschr Med，2010，152(46):37-39.

［8］张燕群，亓萍.鼻咽癌放疗患者放射性龋的预防［J］.实用口腔医学杂志，2006，22(6):793-795.

［9］朱希敏.氟保护漆预防放射性龋齿的临床观察［J］.现代肿瘤医学，2008(1):120-120.

［10］郑宝敏，孙艳.放射性龋齿相关因素研究［J］.国外医学临床放射学分册，2006，29(4):280-284.

［11］Anbiaee N，Mohassel AR，Imanimoghaddam M，et al.A comparison of the accuracy of digital and conventional radiography in the diagnosis of recurrent caries［J］.J Contemp Dent Pract，2010，11(6):25-32.

［12］Patel M，Ndlovu NN，Owen CP，et al.Properties of a new mouthrinse for patients receiving radiation therapy［J］.SADJ，2010，65(9):410，412-414.

［13］Sun HB，Gao XJ，Deng J，et al.Progress of oral sequelae during head-neck radiotherapy［J］.Chin J Dent Res，2010，13(1):51-55.

［14］黄征难，陈发明.放射性龋的研究进展［J］.中华放射医学与防护杂志，2003，23(6):480-481.

［15］Ferreira Zandoná A，Santiago E，Eckert G，et al.Use of ICDAS combined with quantitative light-induced fluorescence as a caries detection method［J］.Caries Res，2010，44(3):317-322.