手术治疗Pilon骨折64例临床分析

李康养，欧迪军，李艳玲，马楚平，林 阳，梁江山

(深圳市第六人民医院(南山医院)骨科，广东深圳518052)

Pilon骨折是涉及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，其发生率约占下肢骨折的1%及胫骨骨折的3%～10%，常合并腓骨骨折［1］。由于此类骨折常有嵌压、粉碎、不稳定、原发关节软骨损伤及持久的关节面不平整，因此其预后常难以确定。现对64例Pilon骨折手术治疗进行回顾性分析，以探讨该类骨折手术治疗的有效方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月至2008年6月我院收治Pilon骨折82例患者中，选取资料完整并进行有效随访的患者64例。男44例，女20例;年龄16～78岁，平均 44.6 岁。根据 Rüedi-Allgöwer［2］分型标准:Ⅰ型8例，Ⅱ型44例，Ⅲ型12例，合并腓骨骨折48例，合并跗骨骨折17例，合并脊柱骨折4例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 选用腰麻或连续硬膜外麻醉，合并脊柱骨折的采用全麻。21例开放性骨折均行急诊手术治疗，其中6例行清创后骨折复位直接用胫骨下端解剖钢板内固定，10例行清创后骨折复位克氏针或空心螺丝钉有限内固定后配合石膏外固定，5例清创后行跟骨持续牵引，二期再行微创经皮钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术加压锁定钢板(locking compression plate，LCP)内固定。43例闭合性骨折，除了常规行踝关节正侧位DR检查外，全部行踝关节CT平扫及三维重建，了解骨折块的位置情况，根据伤肢的情况，伤后1～21 d内接受手术治疗。

根据骨折类型和周围软组织的情况制订手术治疗方案:①胫骨下端骨折粉碎程度严重，骨折块不易复位同时需要植骨，周围软组织情况较好的患者，行切开复位胫骨下端解剖钢板内固定，根据骨折块的情况及固定的需要，可用胫骨下端前外侧解剖钢板或内侧三叶草形钢板固定。②胫骨下端粉碎骨折，关节面塌陷不严重，骨折块可通过牵引或撬拔复位的，用MIPPO技术LCP钢板内固定。③对骨折移位不明显或局部软组织情况不好患者，采用小切口复位，在C臂X线机透视下，经皮打入交叉克氏针和(或)空心螺丝钉内固定，再结合石膏外固定。④全部腓骨骨折均行切开复位普通重建钢板或克氏针内固定，合并跗骨及脊柱骨折患者，需要行内固定的同时进行内固定术。

本组中23例行切开复位胫骨下端解剖钢板内固定(其中Ⅱ型15例，Ⅲ型8例)，25例用MIPPO技术LCP钢板内固定(其中Ⅰ型4例，Ⅱ型17例，Ⅲ型4例)，16例交叉克氏针或空心螺丝钉内固定，再结合石膏外固定(其中Ⅰ型4例，Ⅱ型12例)。

1.2.2 术后处理 对切开复位胫骨下端解剖钢板内固定的患者，术后2～4周开始行踝关节不负重功能锻炼，术后摄踝关节正侧位X线片，以了解骨折愈合情况，以便进行负重功能锻炼。对用MIPPO技术LCP钢板内固定患者，因骨折类型相对简单且骨内固定坚强，术后3～5 d即可开始非负重功能锻炼，骨痂生长后可逐渐进行负重功能锻炼。对有限内固定加石膏外固定患者，术后6～8周开始进行功能锻炼。并于术后进行随访。

1.3 疗效评定 根据 Mazur等［3］制订的踝关节症状与功能评分系统，从疼痛、步态、功能方面评定，分为优、良、中、差。

2 结果

术后发生切口感染8例，其中6例为开放性骨折出现表浅感染，经伤口换药后愈合，另2例为局部软组织坏死后继发感染，后期行游离植皮或旋转皮瓣覆盖;10例患者(均为Ⅲ型)发生踝关节创伤性关节炎，其中2例因关节面塌陷螺丝钉进入关节腔发生创伤性关节炎，5例为胫骨内侧关节面粉碎，后期出现内翻畸形及创伤性关节炎，3例患者因手术复位后关节面欠平整而发生创伤性关节炎，出现关节不全性僵硬。

术后随访18～36个月，平均22个月，骨折全部愈合，未发生骨不连，骨愈合的时间12～62周，平均22.4周。MIPPO组的优良率最高，为96.00%，切开复位钢板组和有限内固定加石膏组的优良率分别为73.91%和 68.88% 。见表 1。

表1 三种手术内固定治疗方法的临床结果 ［例(%)］

3 讨论

选择保守还是手术治疗以及术式的不同会直接影响Pilon骨折的疗效。应重视增加骨折端复位质量和减小软组织损伤。过多地强调骨折端的解剖复位，忽视对软组织的保护，会增加伤口裂开，皮肤坏死，感染的发生率，造成总体优良率下降。本组5例患者胫骨内侧关节面塌陷，局部软组织条件欠佳，行有限内固定加石膏外固定，结果因关节面欠平整而影响疗效。Pilon骨折干骺端一般均有不同程度压缩，尤其Ⅲ型骨折干骺端压缩更为严重，复位后多存在明显的骨缺损。本组对关节面塌陷及缺损患者，全部取自体骨或同种异体骨植骨，结果未出现延迟愈合或骨不连。

选择合适的手术时机，是手术治疗Pilon骨折成功的关键。闭合Pilon骨折损伤当天一般肿胀尚轻，水疱还没出现，是进行手术比较好的时机;而在2～3 d后肿胀更明显，水疱也多，这时手术伤口感染的概率较高，不宜手术;在7 d左右肿胀减轻，再选择时机进行手术，伤口感染的概率降低。

当胫骨远端严重粉碎骨折并塌陷时，通过首先恢复腓骨的长度，可以为胫骨的复位提供参考。本组64例，48例合并腓骨骨折，全部进行内固定。胫骨切口的要点是不剥离皮下组织，皮肤不要过度牵拉。对骨折移位不明显仅需要有限内固定的患者，仅做有限切开，不过多剥离。

对闭合骨折倾向于使用MIPPO技术行LCP钢板内固定，该技术的优点是最大限度地保留骨折处血供，促进骨折愈合，减少感染和再骨折的危险性，维持骨折稳定性以降低对植骨的需求。本组25例采用MIPPO技术LCP钢板内固定的患者中，全实现骨折愈合，仅1例由于关节面缺损严重，螺丝钉进入关节胫而发生创伤性关节炎，其余病例均达到优良，优良率为96%。

Pilon骨折并发症发生率很高。本组有2例因螺钉进入关节胫，而继性创伤性关节炎，需二次手术调整或取出螺钉。对于开放Pilon骨折，除其他常见并发症外，特别要重视感染、皮肤坏死的预防。对压迫皮肤的骨折块尽早复位，跟骨牵引，布朗架抬高患肢，脱水、消肿、活血，预防感染治疗。本组术后发生切口感染8例，6例为开放性骨折出现表浅感染，另2例为局部软组织坏死后继发感染，虽经处理后最终伤口愈合，但给踝关节功能的恢复带来一定的影响。

［1］王道生，龚立大，唐汇媛.开放复位内固定治疗高能量Pilon骨折［J］.医学临床研究，2008，25(1):185-186.

［2］Rüedi TP，Allgöwer M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia［J］.Clin Orthop Relat Res，1979(138):105-110.

［3］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis.Long-term followup with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，1979，61(7):964-975.