急诊治疗阵发性室上性心动过速50例体会

刘哲

急诊治疗阵发性室上性心动过速50例体会

刘哲

目的研究急诊治疗阵发性室上性心动过速。方法对50例阵发性室上性心动过速患者采用物理刺激疗法(主要是迷走神经兴奋法)和抗心律失常药物进行治疗。结果50例阵发性室上性心动过速患者均临床治愈。结论探讨治疗阵发性室上性心动过速的最佳方法，并说明各种治疗方法的理论依据和治疗时的注意事项。

急诊;阵发性室上性心动过速;治疗;体会

阵发性室上性心动过速是一种阵发性快速而规则的异位心律。其特点是突然发作突然停止。心慌可能是唯一的表现，但如果有冠心病或其他心脏病史，就可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥、心电图检查有心肌缺血的改变。我科于2008年1月至2010年6月，就诊处置的50例PSVT患者作为治疗组，探讨PSVT的急诊治疗方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2010年6月，本科室收治患者50例，男26例，女24例，年龄19～72岁，共有75次PSVT发作，均经临床和心电图确诊［1，2］;其中既往有风心病史3例，其中1例发作过程中出现心衰;冠心病史5例;高血压病史3例;其余25例均无器质性心脏病史，其中2例发作过程中出现血压下降。PSVT患者既往病史见表1。

表1 PSVT既往病史(例)

1.2 治疗方法

1.2.1 兴奋迷走神经法 对39例无器质性心脏病及无低血压的患者，首先采取兴奋迷走神经的方法:包括可采用深吸气后屏气，然后用力作呼气动作，颈动脉窦按摩法(取仰卧位，按摩一侧颈动脉窦5～10 s，切忌双侧同时按摩)、咽刺激法(诱发恶心)、乏氏动作(Valsalva，即捏着鼻子鼓气)、压迫眼球法及冰水刺激法等。

1.2.2 药物治疗 对3例有风湿性心脏病的患者首选西地兰0.2～0.6 mg，葡萄糖注射液20 ml缓慢静脉推注，结果2例立即终止发作;另一例推注完后5 min终止发作。对2例出现低血压的患者，首选间羟胺5mg加10%葡萄糖20m l缓慢静脉推注，结果2例均终止发作。对15例患者首选普罗帕酮70 mg加10%葡萄糖20 ml缓慢静推，结果一次推注终止发作10例，20 min后再次同量缓慢静推终止发作5例。另外30例患者先用异搏定5 mg加10%葡萄糖20 m l缓慢静推后28例转复，2例间隔20 min重复次后仍未转复。对上述2例未能转复患者给予口服乙胺碘呋酮0.2 g，3次/d，在调整全身状态12 h后转率。注意，在推药过程中应密切关注患者的情况和及时监护心电图变化，发现PSVT终止立即停止静推药物。

1.3 疗效判定 有效:心室率降至100次/min以下，或较基础心率水平下降20%以上，或转复为窦性心律。无效:心室率仍＞100次/min，较基础心率水平下降20%以下。

2 结果

用兴奋迷走神经法治疗20例，其中10例终止发作，成功率50%;药物治疗40例，均终止发作。

3 讨论

阵发性室上性心动过速多见于无器质性心脏病，大多数为折返性，心电图特征是心率160～220次/分，规则，qrs波与正常窦性心律时相同，但st-t常有轻度改变。阵发性室上性心动过速是急诊常见的一种心律失常。在临床实际工作中往往时间就是生命，没有机会等待电生理分型，而是根据具体病情和医生的临床经验，选择恰当的治疗措施，也能取得满意的疗效。

对无器质性心脏病患者发生的阵发性室上性心动过速，首选兴奋迷走神经的方法治疗。如①压舌板刺激咽喉，诱发恶心、呕吐;②Valsalva动作。屏气后用力呼气;③压迫颈动脉窦。用三个手指在甲状软骨上缘，向颈椎方向压迫，先右后左，每次10～20 s。颈动脉窦压迫后再给药物，效果较好。禁止两侧同时按压。脑动脉硬化时慎用;④压迫眼球。令病员闭眼，手指在眶下压迫眼球上部，感胀痛为止，每次10～30 s，勿施行暴力，勿压迫角膜。青光眼、高度近视者禁用。兴奋迷走神经的刺激手法疗效好、见效快，更有简便的特点，随时随地可用，基本没有副作用，适合急诊处置。此法通过兴奋迷走神经，参与了窦房结或房室结折返环的电生理活动，能使50%PSVT发作终止。对不能转复患者可转用其他方法治疗。此法不宜用于低血压患者，可使其血压进一步下降。

对有器质性心脏病患者发生的PSVT，应选用抗心律失常药物治疗方法。例如，对有风心病且伴有心功能不全的患者应首先选用西地兰静脉注射，为快速强心药，增强心脏收缩力，消除交感神经张力的反射性增加，并增强迷走神经张力，减慢心率。在药物终止阵发性室上性心动过速中，我们认为异搏定、心律平、胺碘酮的疗效较好。尤其静脉推注普罗帕酮或异搏定均可达到迅速终止绝大多数的阵发性室上性心动过速，且无明显副作用。在无分型诊断PSVT以及经济情况下情况下，心律平和异搏定应列为治疗PSVT首选药物。普罗帕酮是一类新型结构的抗心律失常药。它属于第一类(即直接作用于细胞膜的)抗心律失常药。它既作用于心房、心室(主要影响浦金野纤维，对心肌的影响较小)，也作用于兴奋的形成及传导，对PSVT有良好的治疗作用，近年来已被临床医生广泛应用。异搏定为钙离子拮抗剂，有延长动作电位时程和有效不应期，终止房室结折返性心动过速，降低窦房结和房室结的自律性，从而减慢心率，是治疗PSVT常用的有效药物，不宜与β受体阻滞剂合并使用。胺碘酮可延属Ⅲ类抗心律失常药。具有轻度非竞争性的α及β肾上腺素受体阻滞剂。主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动。抑制心房及心肌传导纤维的快钠离子内流，减慢传导速度。减低窦房结自律性而终止PSVT。其他药物如奎尼丁、普鲁卡因酰胺等亦可用于终止PSVT。但所有这些药物均应注意其禁忌证。同时，不论采用何种方法，应纠正缺氧、低钾、休克等方面问题。

室上速合并心绞痛、呼吸困难、心衰、休克或上述治疗无效者，可予体外同步电复律，多从低能量开始。洋地黄中度所致者不宜使用。

［1］金艳蓉，侯爱军，赵京，等.体表心电图鉴别阵发性室上性心动过速发生机制的研究.临床心电学杂志，2004，13(3):179-182.

［2］郭继鸿.心电图学.人民卫生出版社，2002:439-508.

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