胰岛素泵治疗妊娠中晚期高血糖的观察

马瑜瑾 姜宏伟 李利平

胰岛素泵治疗妊娠中晚期高血糖的观察

马瑜瑾 姜宏伟 李利平

目的观察胰岛素泵对妊娠中晚期高血糖的控制情况,以寻求对此类患者更好的血糖控制方法。方法回顾性分析52例妊娠糖尿病患者应用胰岛素泵及每日多次胰岛素注射治疗妊娠中晚期高血糖,比较其血糖控制情况及母婴并发症发生率。结果胰岛素泵治疗组空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白较每日多次胰岛素治疗组控制更好,低血糖次数少(P＜0.05);两组母亲并发症无统计学差异,胰岛素泵组巨大儿、新生儿低血糖发生率低(P＜0.05);新生儿呼吸窘迫、新生儿黄疸无统计学差异。结论胰岛素泵对妊娠中晚期高血糖可有效控制,是针对妊娠中晚期高血糖治疗,减少新生儿并发症的有效措施。

糖尿病;妊娠;胰岛素泵

妊娠期高血糖严重威胁母婴安全,妊娠期中晚期,多种胰岛素抵抗因素,使得血糖较早期难以控制,传统的每日多次胰岛素皮下注射,对于妊娠中晚期一些血糖较高,每日胰岛素用量较大的患者,血糖控制的达标难度较大,胰岛素泵是近年出现的一种控制血糖的新的手段,以其治疗痛苦小、降糖稳定、低血糖发生率低、得到大家承认。已有一些介绍胰岛素泵应用于妊娠糖尿病的报道[1-2],应用胰岛素泵可达到更好的血糖控制,但对妊娠中、晚期血糖难以控制的病例报道不多,笔者就在临床中应用胰岛素泵控制妊娠中、晚期高血糖的观察,探讨胰岛素泵治疗与每日多次胰岛素皮下注射在应用于妊娠中、晚期高血糖的控制及对母婴结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006～2010年我科住院妊娠中晚期糖尿病患者 52例,均已应用胰岛素,且用量在 0.7iu/kg以上,血糖仍未达标,以患者意愿选择胰岛素泵与每日多次皮下注射,分为 CSII组 24例与 MDI28例两组。两组入组前年龄、孕周、血糖、糖化血红蛋白、体重指数 、胰岛素用量无明显统计学意义。

1.2 治疗方法 两组均行糖尿病饮食及运动宣教,CSII组应用美国美敦力产胰岛素泵,选用诺和灵R笔芯,开始胰岛素剂量仍从原用胰岛素剂量开始,分一半为基础量,另一半据原餐前量比例分配,据监测血糖情况调整用量。MDI组应用诺和灵 R及诺和灵 N笔芯,采用三餐前短效及睡前中效皮下注射,剂量在原有胰岛素剂量基础上根据血糖情况继续增加。两组均尽可能使血糖达标。

1.3 观察指标 观察两组病例治疗前及终止妊娠时血糖控制状况及母婴并发症情况。

1.4 统计学处理 所有计量资料均采用 表示,治疗前后比较采用独立样本 t检验,计数资料以百分率表示,采用 χ2检验,所有计算用 SPSS 13.0完成。

2 结果

2.1 观察组与对照组血糖控制情况见表1。治疗前两组空腹及餐后两小时血糖、糖化血红蛋白差异无统计学意义。治疗后 CSII组三指标均较 MDI组显著下降,且 CSII组低血糖发生率低,有明显统计学差异。

2.2 孕妇并发症见表2。CSII组在妊娠和分娩过程中发生妊高症、羊水过多、剖宫产等事件较MDI组减少,但无统计学差异。

2.3 新生儿并发症 见表3。CSII组新生儿低血糖及巨大儿发生率较 MDI组明显减少。P＜0.05,有明显统计学差异;CSII组新生儿RDS及新生儿高胆红素血症较 MDI组减少,但无统计学差异。

表1 两组血糖控制情况

表2 孕妇并发症

表3 新生儿并发症情况

3 讨论

妊娠合并糖尿病有两种情况,即妊娠糖尿病和妊娠前糖尿病,妊娠期高血糖对孕妇可能发生酮症酸中毒,加重妊娠高血压及其他原有并发症的程度,并有早产、难产、剖宫产率增加等并发症,对胎儿可导致巨大儿、新生儿低血糖症、新生儿高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫等并发症。妊娠期内分泌的变化所引起的机体代谢紊乱,主要发生在妊娠中晚期,孕32-34周达高峰,妊娠糖尿病的发现多在孕中晚期,而糖尿病合并妊娠血糖控制难度加大亦在孕中晚期[3],因此孕中晚期的高血糖的控制在妊娠高血糖的控制中是非常重要的一段时期。

高血糖的控制是妊娠期减少母婴并发症的主要手段,本组患者显示有着更好血糖控制的胰岛素泵组胎儿并发症如巨大儿,新生儿低血糖症等较每日多次胰岛素皮下注射组发生率减少,有统计学差异。而孕妇妊高症、羊水过多、剖宫产率、及新生儿高胆红素血症,新生儿呼吸窘迫等,胰岛素泵组发生率亦较少,但两组无统计学差异。提示妊娠中晚期高血糖与胎儿发育过度(巨大儿)、新生儿低血糖相关性可能更大,其他母婴并发症无统计学差异,可能于研究例数较少有关。

约 50%的妊娠糖尿病单纯饮食控制不足以使血糖达标,需要加用胰岛素治疗[4],妊娠期血糖控制的代谢目标要求较高,多数患者需采用强化治疗方案,通常选择每日多次胰岛素皮下注射,即三短一中的方案,它基本符合生理胰岛素的分泌模式,对胰岛功能较好胰岛素用量不多者,血糖可控制满意,但对妊娠中晚期血糖较高者,其控制达标率仍远远不够。胰岛素泵治疗是目前推荐的一种强化治疗办法,采用可调程序的微型电子计算机控制胰岛素输注,模拟胰岛素的持续分泌和进餐时的脉冲释放[5],妊娠中、晚期各种拮抗激素如糖皮质激素、孕酮、雌激素、胎盘泌乳素等增加,可引起血糖增加,尤其易出现黎明现象,而早餐后血糖受其影响更难以控制,而且孕期孕妇往往需要多餐饮食,对于带泵者完全可以将三餐前追加的胰岛素分次小剂量追加,避免了多次皮下注射的痛苦[6]。使用胰岛素泵能更短时间内控制高血糖,达到强化治疗的目的,且胰岛素的剂量更少,避免了高胰岛素血症,患者日常生活更加灵活和自由。本文两组结果显示,胰岛素泵组血糖、糖化血红蛋白的控制更好,所用胰岛素量更少,孕妇低血糖发生率更低,有明显统计学差异,故认为胰岛素泵是妊娠中晚期高血糖安全有效的治疗办法。

相比与多次胰岛素注射,胰岛素泵的治疗费用更大,有能力并愿意使用的患者较少,但其可达到更好的血糖控制,从而减少母婴并发症的发生率。目前多项研究已发现,初发2型糖尿病患者使用短期CSII强化治疗后,可以使血糖水平接近正常,并使胰岛素快速分泌时相恢复,从而改善胰岛功能[7],因此从长期的角度看,好的血糖控制对予胰岛功能的保护作用,是否对分娩后孕妇的代谢有着更深远的影响,尚值得探讨。因本文是回顾性分析,无法对分娩后孕妇做进一步的追踪,胰岛素泵治疗对于妊娠合并糖尿病的远期影响如何尚需进一步研究。

[1] 蒋素敏.胰岛素泵治疗妊娠糖尿病疗效观察.中国妇幼保健,2009,24:2042-2043.

[2] 汪凌霄.胰岛素泵治疗妊娠糖尿病对妊娠结局的影响.实用医学杂志,2009,25:1798-1799.

[3] 杨慧霞.妊娠合并糖尿病.北京:人民卫生出版社,2008:101.

[4] 潘长玉.Joslin糖尿病学.北京:人民卫生出版社,2007:1085.

[5] 武晋晓.胰岛素泵治疗糖尿病的临床观察.中华内分泌代谢杂志,2005,21(3):276-277.

[6] 刘晓丽.胰岛素泵在妊娠期糖尿病的应用.实用糖尿病杂志,2005,1(6):34-35.

[7] 李一君.血糖强化达标的新策略.胰岛素泵治疗和动态血糖检测的临床应用.中国实用内科,2007,27(7):502-504.

471003河南科技大学第一附属医院内分泌科