在ERCP中应用导丝的技巧及护理配合

艾梅芳,刘志军,罗小荣,杨 敏(新余市人民医院胃镜室,江西新余338025)

随着内镜性能的不断改善和操作者技术的不断熟练以及配件的不断更新,逆行胰胆管造影(ERCP)已成为诊断和治疗胰胆管疾病的重要手段。导丝作为ERCP操作中较常用的器械之一,在ERCP操作中发挥着举足轻重的作用,尤其对困难ERCP更为重要。随着导丝的制造工艺不断完善和品种的增加,巧妙地运用导丝技术可以起到超选进入目标胆管、通过胰胆管狭窄或梗阻部位等作用。笔者将在CRCP中应用导丝的技巧及护理配合报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2006年7月至2010年5月新余市人民医院共收治行ERCP患者162例(包括困难插管者43例),男106例,女56例,年龄28～82岁,平均53.8岁。其中胆总管结石145例(单纯胆总管结石119例、乳头口结石嵌顿7例、胆总管结石乳头开口旁巨大憩室6例、胆总管下段良性狭窄13例)、肿瘤引起的胆管狭窄16例(胆管癌9例、壶腹癌4例、胰头癌致胆管梗阻2例、肝癌致胆管梗阻1例)、腹腔镜下胆囊切除术后胆漏1例。带导丝插管者134例为导丝组,直接插管者28例为常规组。2组年龄、性别、病种构成差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 器械与仪器

OLYMPUS十二指肠镜JF-240R,OLYMPUS公司PSD-20高频电发生器,美国Boston公司蓝、黄斑马导丝;各种型号的造影导管,聪明切开刀,取石球囊,取石网篮,支架推送器,胆道金属及塑料支架,鼻胆管、鼻胰管、胰管塑料支架;心电监护仪,输氧设备,血氧饱和度监测仪,X线透视机。

1.3 操作方法

因为乳头部的解剖差异很大,部分开口小(如颗粒型开口)、乳头旁巨大憩室、乳头口结石嵌顿等因素都能导致插管艰难,有的因上段胆管梗阻或术后放胆管T型管壶腹部的通道己“废用”多时,亦会造成插入困难。此时传统导管插管方法失败后,可采用导丝引导。利用导丝头端亲水超滑功效,依据乳头的形态和胆管、胰管的纵轴方向,将导管前端对准可能的胆总管或胰管开口(左上方11点位为胆总管开口,右下方的5点位为胰管开口),在内镜及X线监视下导丝往返轻插。

1.3.1 导丝的插入手法

借助切开刀、造影导管或取石球囊采用直接插入法。导丝插入困难者采用手法:1)抖动。为了使导丝尖端越过狭窄部,前后方向稍稍抖动,并在抖动过程中推进导丝,这样可以使导丝尖端寻找到开口部位而深入狭窄部,抖动和推进导丝时幅度和用力皆应恰到好处。2)捻进。当导丝尖已对位,由于狭窄较严重或狭窄段较长,单纯用力推进导丝难以通过,采用顺、逆时针方向轻轻捻进导丝。很多时候是在抖动、捻进等手法配合下才能完成。3)导丝头端塑形法。导丝头端略作顺时针或逆时针旋转或用消毒镊子将导丝头端塑成钩型等。此外还可利用导丝前端富有弹性、无组织损伤性及湿润时非常光滑的特点,将导丝插入造影导管,伸出导管前端1～2 mm,采用送进和捻进的手法,通过手腕的抖动即可找到乳头开口。合并切开刀、取石球囊、导管等器械,可以利用这些器械增加导丝的强度和改变其方向[1]。

1.3.2 导丝在胆胰管造影中的应用

插管成功后,插入导丝,可通过透视了解插胆管还是胰管。选择性进入所需胆管后再造影,避免过多的造影剂注入胰管,可大大减少胰腺炎并发症的发生。

1.3.3 插管困难胰管内留置导丝的应用

患者由于乳头旁有憩室、手术、肿瘤等因素使乳头偏位、乳头突出或过于柔软易移动难以向11点方向插管,胆总管下段过于弯曲造影导管进不了胆管,胰管反复显影而胆管不显影。这时可以将导丝放在胰管内,使乳头更好地暴露、固定,改善胆管的走行方向,更容易选择胆管的方向。护士根据乳头的大小、形状,选择合适的造影导管,导管插入胰管后,在X线监视下,左手持导管尾部Y形接头,右手拇指和示指采用“捻线”的方法进入导丝,直至送达合适位置。将导丝留置在胰管内,退出造影导管。造影导管带导丝重新插入胆总管。操作中应特别注意利用留置的导丝将乳头控制在视野中央,限制乳头的活动,另外将留置的导丝向下轻压将胆管和胰管的隔膜向胰管侧牵拉,使胆管和胰管开口稍分离,拉直原来弯曲的胰胆管,使造影导管易向胆管内插入。1.3.4 越过狭窄深部插入胆管或胰管时的应用

高位胆管梗阻或胰管梗阻患者越过狭窄进入深部插管,或选择性进入左肝管或右肝管困难,首先透视下寻找狭窄下端的裂口位置,调整导管、导丝的位置及两者之间的距离,导丝对准裂口后将导丝推进,必要时拌动导丝或按顺、逆时针方向捻动推进导丝。1.3.5 内镜乳头括约肌切开术(EST)时的应用

应用导丝深插胆管内以减少切开刀的脱出,避免误切开胰管;同时也可以避免反复插入胆管,从而减少操作时间和胰腺炎的发生。也可以将导丝先放在胆管内,切开的同时借助导丝来调整十二指肠乳头的切开方向及长度。1.3.6 取石时的应用

在肝内胆管取石或胰管结石时可以先用导丝越过结石,再沿导丝置入球囊将结石取出。先有导丝在胆管后应用网篮取石可以减少结石嵌顿的发生,并可以通过导丝顺利放入鼻胆管。

1.3.7 狭窄扩张及置支架时的应用

导丝越过狭窄后,应用美国COOK公司生产的扩张管(6Fr、7Fr、8.5Fr)进行逐级扩张后,置入支架;对于肝门部的狭窄有时需要多支架的置入,可以先置入2根导丝分别到不同的胆管,先置入1根支架,再通过另1根导丝置入第2个支架,总有2根导丝在胆管内就可以完成多支架的置放。

1.4 观察项目的判定标准

ERCP的成功标准:根据患者诊断和治疗的要求进行ERCP操作,如EST、取石、置支架等,达到了预期的目标视为成功。

ERCP并发症的诊断参照文献[2]标准。胰腺炎:ERCP术后血淀粉酶升高超过500索氏单位,出现的中上腹部痛持续性24 h以上;腹痛伴恶心、呕吐,左上腹部压痛,伴或不伴有肌紧张;腹部B超及CT检查可见胰腺明显肿大、周围水肿明显、间隙消失、粘连、胰腺实质内可见点泡状液化坏死腔。胆管炎:发热、畏寒、血清ALT升高和或术后8 h血培养阳性;有急性胆管炎症状伴WBC总数、中性粒细胞升高和巩膜黄染加深,或伴有中毒性休克的表现。出血:术中出血不能镜下成功止血或迟发性出血(迟发性出血是指EST术后24 h、数天甚至数周后才发现,这类出血只有在呕血、黑便甚至休克时才被发现,因此出血量往往较大)。穿孔:除有腹痛、腹胀、发热、腹膜刺激症、白细胞计数升高等临床表现外,腹部X线平片有隔下游离气体。

操作时间是指从十二指肠镜插入患者口腔开始到内镜从口腔取出的整个ERCP术所需的时间。

1.5 统计学方法

采用χ2检验和t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

导丝组成功率明显高于常规组,并发症发生率低于常规组;导丝组操作时间较常规组缩短。见表1。

表1 导丝组与常规组成功率、并发症发生率和操作时间的比较

3 讨论

治疗性ERCP因其微创、疗效确实,有着良好的前景,但它是一个高难度的操作技术,受患者的耐受性、乳头解剖、有无结石嵌顿、狭窄情况及术者经验技术、配件完善等多因素影响,也有一定的局限性和并发症。如何防止及减少并发症的发生,笔者体会:1)导丝是ERCP术的“生命线”,作为内镜常用的器械发挥了重要的作用,在造影前先进导丝,进行选择性造影,可避免造影剂过多注入胰管引起压力过大而导致术后并发急性胰腺炎。2)本研究提示灵活应用导丝能降低胰腺炎等并发症的发生。导丝前端具有富有弹性、无组织损伤性及湿润时非常光滑的功能,可以探索胆管或胰管的腔隙进入胆管或胰管、穿过阻塞或狭窄处,引导附件通过,提高成功率[3]。3)利用导丝进行各种器械的交换,操作更准确、更安全,可以减少反复寻找目标胆管或胰管而重新插管的次数。造影后如果需要乳头切开,可将导丝插入胆管,切开刀就不易滑出胆管。4)导丝的不透X线的特性,可以减少造影剂的应用。根据导丝游走方向来判断胰胆管方向,可以明显减少因造影剂对胰管过度充盈造成的管内高压及因造影剂的毒性作用损伤管壁上皮及腺泡,同时由于黄斑马导丝前端极其柔软并具有亲水性,对胰管壁损伤很小,使术后胰腺炎及高淀粉酶血症的发生率得以减少。5)利用导丝的钢性来改变十二指肠乳头的方向,避免EST时损伤憩室边缘、控制切开速度和及时调整切开方向,从而使造影、切开更顺利。乳头因为憩室、手术、肿瘤等因素偏位,乳头突出过于柔软易移动,难以向11点方向切开,可以先把导丝放在胆管内,通过胆管内留置的导丝将乳头控制在视野的中央,乳头的可动性受到抑制;在进行EST时,有时乳头位置比较偏或在乳头上方有十二指肠黏膜环形皱襞不能完全切开时,可以将导丝放在胆管内来改变乳头的方向,从而向理想的方向切开理想的长度,避免出血和穿孔。

[1] 张有珍,李国强,吴自英.导丝在ERCP及其相关治疗中的应用[J].南京铁道医学院学报,2001,20(1):54.

[2] 苏秉忠,陈平,黄应龙,等.CRCP术后相关并发症分析及处理[J].中国消化内镜,2007,1(7):16-18.

[3] 唐采白,胡兵,郭召军.导丝技术在ERCP操作中的应用技巧[J].世界华人消化杂志,2006,14(10):1027-1029.