创伤性休克早期救治152例临床分析

苏远红，梁志敏，代少艳，马 诚，郭少卿，刘旺林

中山大学附属医院东华医院急诊科，广东东莞 523110

创伤性休克是一种常见的临床急危重症，而且随着经济的发展，严重创伤患者在医院急诊抢救工作中所占的比例日益增多。液体复苏对严重创伤患者的救治是通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，保证全身氧和血的供应，同时减少并发症，从而为确定性的治疗赢得时机。本研究通过回顾分析我院急诊科2008年1月～2010年10月救治的严重创伤性休克152例，探讨液体复苏对严重创伤患者的救治效果，以指导临床救治工作，提高抢救成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究152例严重创伤并创伤性休克患者中，男126例，女26例；年龄14～65岁，平均29岁；致伤原因：车祸伤42例，刀刺致穿透伤68例，坠落伤23例，重物击伤12例，压伤3例，不明原因伤4例。多发伤80例，占52.6%，涉及的受伤部位中，头部50例，胸部63例，腹部54例，四肢51例。

1.2 评分标准

创伤性休克情况损伤严重程度评分（ISS）≥16分者136例，占89.5%，平均ISS评分为27.5分。患者均有不同程度的休克，其中轻度休克19例，中度休克69例，重度休克64例。ARDS诊断参照中华医学会呼吸病学会于2000年制定的ARDS诊断标准。

1.3 治疗方法

患者在急诊科抢救的时间限定在1 h以内，按伤者受伤到离开急诊科期间的液体复苏量随机将其分成三组，其中，<1 500 ml为小剂量组共32例，1 500～2 000 ml为中剂量组共57例，2 000 ml以上为大剂量组共63例。三组在性别、年龄、休克程度、ISS评分、输液成分等方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件处理，数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 不同剂量液体在早期创伤性休克复苏存活率的比较

152例患者经过急诊复苏治疗和早期确定性手术等治疗，存活 106例（69.74%），死亡 46例（30.26%），创伤性休克患者早期（最初输液量在1 000～2 000 ml组与输液量＜l 000 ml组和输液量＞2 000 ml组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 并发症发生情况

三组中ARF发生率无显著差异（P＞0.05），但ARDS的发生率在大剂量组中（33.33%）明显高于小剂量组（18.75%）和中剂量组（17.54%）（P＜0.05），小剂量组和中剂量组之间ARDS发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 不同程度休克复苏后存活率比较

见表3。本组中重度休克死亡率高，占46.88%，而中轻度死亡率分别占10.53%、14.29%。这说明创伤时间越长，出血越多，休克越严重，死亡率越高。

表1 不同剂量液体在早期创伤性休克复苏存活率的比较Tab.1 Different doses of fluid resuscitation of traumatic shock in the early comparison of survival

表2 患者并发症情况[n（%）]Tab.2 The complications of the patients[n(%)]

表3 不同程度休克复苏后存活率比较[n(%)]Tab.3 Comparison of varying degrees of survival after hemorrhagic shock[n(%)]

3 讨论

创伤性休克主要原因是由于创伤导致的循环功能紊乱。所以，传统的复苏方法是早期快速大量地输入液体，在出血被制止之前，快速地恢复有效循环血量，以保证重要器官的血液灌注。但经过临床实践和循证医学证实：上述治疗方案并不能降低患者的死亡率。这是因为，在出血未控制的创伤失血性休克，早期休克大量液体复苏会降低机体的凝血功能，破坏应形成的血栓，加重出血[1]，从而导致患者的死亡或增加并发症。国内相关专家开展一系列的研究[2]，提出限制性复苏的观念。就是在彻底止血之前机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度使机体血压维持在一个较低水平的范围内[3]。其目的是寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。从表1可知液体复苏最初时期输液量为1 000～2 000 ml组存活率明显高于小剂量组和大剂量组 （P＜0.05），故创伤性体克患者受伤后，在早期内迅速补充1 000～2 000 ml的液体十分必要。在彻底止血之前，输入的液体量越多，血液被稀释，凝血功能降低，出血量也越多。同时大剂量组患者复苏后血红蛋白明显低于中剂量组和小剂量组，血红蛋白过低严重影响了机体的携氧功能，这样不利于伤员的预后。说明严重创伤早期实施限制性液体复苏是必要的。

本组病例重度休克存活率较低，只有53.12%，严重创伤，失血量越多，血液动力学紊乱，脏器功能明显下降，其预后越差，造成临床治疗困难，从而引发ARDS、ARF、MODS等并发症。中轻度休克液体复苏1 000～2 000 ml后，其存活率为85.51%，可见通过早期限制性液体复苏，充分发挥液体复苏作用，机体代偿机制得到充分调动，能够保持重要脏器的血流灌流，并且能够减轻血液的过度稀释及加重酸中毒等不良后果[4]。

本研究表明三组中ARF发生率无显著差异，休克时机体血液重新分配，肾脏长时间低灌注与ARF并发症密切相关，小剂量组的控制血压，足以保证了脑、心、肾等重要脏器的基本血液供应，从而说明限制性液体复苏并不是ARF并发症的因素，这与有关文献[5]相符。发生ARDS原因：创伤、合并伤、休克的严重程度、持续时间、大量液体的摄入等，但是最主要的是过多、过快补充液体。表3中ARDS的发生率在大剂量组中明显高于小剂量组和中剂量组（P＜0.05）。综上所述，限制液体的输入速度及输液量，能较少地扰乱机体内在环境，减少各种休克并发症的发生，从而有效地降低后期病死率。

[1]罗柱文,秦晋,黄学耘.创伤性休克162例液体复苏临床疗效分析[J].遵义医学院报,2007,30(2)：164-166.

[2]王梅.限制性液体复苏在创伤失血性休克中的临床应用[J].中国中西医结合急救杂志,2010,17(1)：31-33.

[3]吴耀建,曾岚,王文锋,等.创伤性休克早期液体复苏的临床研究[J].中国急救医学,2005.25(2)：135-136.

[4]Abu Hatoum O,Bashenko Y,Hirsh M,et al.Continuous fluid resuscitation and splenectomy for treatment of uncontmned hemorhagic shock after massive splenic injury[J].J Trauma,2002,52(2)：253.

[5]王美堂,霍正禄,梅冰.创伤性休克术前限制性液体复苏的研究[J].世界危急重病杂志,2007,4(3)：1748-1750.