非体外循环冠状动脉旁路移植术前泵入硝酸甘油及肝素对围术期心肌保护作用的观察

梁东亮，高长青，肖苍松，王明岩

中国人民解放军总医院心血管外科，北京 100853

行冠状动脉旁路移植术患者多为在内科无行PCI指征的左主干病变、三支血管弥漫性病变等，这类患者在围术期容易出现不稳定型心绞痛，甚至急性心肌梗死，或猝死等心血管事件。为此笔者常在口服药物难以缓解的基础上，给予静脉小剂量持续联合泵入硝酸甘油及普通肝素控制症状，使患者平稳过渡至手术。本文总结了我院2007年2月～2010年4月62例行非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）前持续泵入硝酸甘油及普通肝素患者的临床资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年2 月～2010年4月行OPCAB术前持续静脉泵入硝酸甘油及普通肝素的患者62例作为研究组，其中，男51例，女 11 例；年龄 44～78（65.1±5.5）岁；术前静脉持续泵入硝酸甘油及肝素平均时间为（5.6±1.3）d。另外选取同期OPCAB术前未静脉应用硝酸甘油及普通肝素的患者50例作为对照组。两组术前一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.01），见表 1、2。

1.2 方法

术前给予持续静脉泵入硝酸甘油及普通肝素的标准为：左主干病变（>70%）或左主干分叉处、侧支循环少者，三支血管弥漫性病变，或前降支近端重度狭窄合并右冠近端严重狭窄（>70%）的患者，口服药物难以控制的不稳定型心绞痛。排除标准：术前出现急性心肌梗死心肌酶及心肌肌钙蛋白增高者，CABG同期行室壁瘤切除术，术前肝肾功能不全者，活动性出血、凝血障碍及活动性消化性溃疡病者，术前应用IABP者。给药方法：硝酸甘油根据（kg体重×0.3）mg计算总量，本组中常用的剂量一般为20～25 mg，对于普通肝素不用负荷量，根据经验是给予 3 750 U（30 mg），以 375～750 U/ml的速度输注。将上述两种药物用生理盐水稀释至50 ml微量泵后以5～10 ml/h速度持续泵入，根据患者血压、心率及病情控制情况调整泵速，用药不间断。对于症状控制良好者，术前8～12 h停用肝素，只泵入硝酸甘油，反之则应用至入手术室麻醉诱导时。

表1 两组患者术前一般资料比较[n（%）]

表2 两组患者术前心功能及冠脉病变情况比较[n（%）]

1.3 统计学方法

应用SPSS 10.0软件进行统计分析。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用 χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

研究组共42例不稳定型心绞痛患者及19例左主干病变患者，术前应用硝酸甘油及肝素后症状明显缓解37例（89.3%），只有2例发展为急性心肌梗死（已排除研究），无猝死等心血管意外事件发生。两组术前cTnT和CK-MB差异无统计学意义（P>0.05），术后早期cTnT和CK-MB均有升高，于术后6 h、术后第1天达峰值，术后第3天开始下降，术后第5天基本恢复至术前水平。术后6 h、术后第1天研究组cTnT值及CK-MB值较对照组低，组间分别比较差异有统计学意义（P<0.01、P<0.05）。两组患者术后机械通气时间、ICU监护时间、术后住院天数差异无统计学意义（P>0.05）。两组发生围术期心肌梗死，术后使用IABP例数及发生室性心律失常的例数比较差异无统计学意义（P>0.05），研究组患者有1例住院死亡，死亡原因为多器官功能衰竭。术后主要并发症及住院死亡例数两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3～5。

3 讨论

冠状动脉旁路移植术围术期的患者术前常规给予扩冠、停用抗凝抗血小板药物等常规治疗。术前给予口服扩冠药物、适时停用阿司匹林、氯吡咯雷及肝素等保证了手术安全择期进行。但目前冠心病患者病变情况复杂，多由内科无行PCI指证的左主干病变、三支血管弥漫性病变、左主干分叉处或前降支近端重度狭窄合并右冠近端严重狭窄（>70%）的患者，此类患者冠脉病变严重，且多合并冠心病高危因素，术前往往频繁发作心绞痛，乃至急性心肌梗死或猝死出现。对于这类病变笔者预防性静脉泵入硝酸甘油及普通肝素，而对于口服药物为主的难以控制心绞痛症状的患者，笔者控制性给予静脉泵入，如果症状不缓解仍有持续性缺血性证据或出现急性心肌梗死，及时给予IABP或急诊手术处理。普通肝素主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，抑制凝血酶原激酶的形成及灭活凝血酶而发挥抗凝作用，具有起效快、半衰期短、易于调控且经济的优点，用微量泵小剂量持续泵入，能有效维持血药浓度，并可随时停用，这些特点适合行急诊或限期。对于冠脉病变重和症状明显者，可用至入手术室前以避免心血管不良事件发生。

表3 两组患者围术期cTnT的测定结果（ ±s，μg/L）

表3 两组患者围术期cTnT的测定结果（ ±s，μg/L）

注：与对照组比较，**P＜0.01

组别 术前 术后6 h 0.031±0.011 0.030±0.013研究组对照组0.177±0.030**0.192±0.041术后第1天0.243±0.054**0.285±0.047术后第3天0.147±0.043 0.151±0.035术后第5天0.036±0.012 0.040±0.010

表4 两组患者围术期CK-MB的测定结果（ ±s，μg/L）

表4 两组患者围术期CK-MB的测定结果（ ±s，μg/L）

注：与对照组比较，*P＜0.05

研究组对照组组别 术前 术后6 h 2.4±0.3 2.3±0.4 11.1±2.3*12.6±3.2术后第1天8.3±2.4*9.2±2.6术后第3天3.1±0.3 3.3±0.4术后第5天2.2±0.5 2.1±0.3

通过研究分析冠状动脉旁路移植术围术期心肌肌钙蛋cTnT及CK-MB的变化，对照组术后6 h、术后第1天cTnT及CK-MB较研究组明显升高，两组之间cTnT、CK-MB差异具有有统计学意义（P<0.01、P<0.05），cTNT是一种心肌收缩的调节蛋白，当心肌细胞受损伤时由于细胞膜的通透性改变而释放到细胞外，在外周血液中可以检测出来，具有极高的敏感性和特异性，是目前诊断心肌损伤最敏感的指标，而CK-MB也是目前诊断心肌损伤应用最普遍的酶学指标[1-4]。说明硝酸甘油与肝素静脉泵入联用在一定程度上可以减轻心肌损伤的程度，具有一定的心肌保护作用。硝酸甘油通过提供外源性氧化氮[5]，扩张体循环动静脉，从而降低心脏前后负荷，减少心肌氧耗，又能扩张心外膜冠状动脉（包括狭窄的节段和侧支血管），从而改善心肌的血液灌流和供氧状况，又不影响直径＜100 μm的冠状动脉阻力血管，因此不会发生像双嘧达莫或短效二氢吡啶类钙拮抗剂那样的冠状动脉“窃血”现象。硝酸甘油可诱导心肌的早期和延迟保护，减轻心肌损伤和减少缺血再灌注时的心律失常发生率[6-8]，而Black等[9]研究发现，在狗的心脏缺血再灌注模型上，肝素和N2乙酰基肝素均可抑制补体激活、白细胞浸润和减轻心肌缺血再灌注损伤作用，并认为这种心脏保护作用与凝血机制的变化无关，而可能与它们对补体激活和白细胞趋化作用的抑制有关。本研究中两组比较发现研究组出现室性早搏（频率＞5次/min、多形性或多源性）少于对照组但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后机械通气时间、ICU监护时间、术后住院天数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组发生围术期心肌梗死，术后使用IABP例数差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 两组患者临床治疗效果比较[n（%）]

术前持续静脉联合泵入硝酸甘油及普通肝素可有效地缓解心绞痛症状[10]，增加冠脉血流储备，具有潜在的心肌保护效应，使有严重冠脉病变或急性冠脉综合征的患者安全平稳地度过围术期，而没有增加术后近期并发症及住院死亡率（P＞0.05）。总之，术前持续静脉泵入肝素及硝酸甘油安全且效果良好，对手术无明显不利影响。

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