CT引导下硬膜外腔填充羟乙基淀粉治疗硬脊膜穿破后头痛临床观察

陈宏才 陈卫英 张倩倩 浙江省台州医院路桥院区 台州 318050

CT引导下硬膜外腔填充羟乙基淀粉治疗硬脊膜穿破后头痛临床观察

陈宏才 陈卫英 张倩倩 浙江省台州医院路桥院区 台州 318050

硬膜穿破后头痛 CT羟乙基淀粉 连续硬膜外麻醉

硬膜外穿刺过程中，硬膜穿破的发生率高达1%[1]。采用17G号穿刺针穿破硬脊膜引起硬膜穿破后头痛（post-dural punctureheadache，PDPH）；疼痛部位多位于枕部、顶部和额部；抬头和坐起时加重,平卧减轻，可伴有恶心、呕吐，给患者带来很大痛苦。6%羟乙基淀粉是一种中分子胶体液，用于硬膜外腔填充，由于吸收慢可存留时间较长，起到治疗PDPH的作用。笔者在CT引导下进行硬膜外填充治疗，取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

2006 年—2009年我院行连续硬膜外麻醉意外发生硬脊膜穿破患者28例，年龄22～59岁。其中剖宫产10例，妇科手术9例，骨科手术3例，泌尿外科手术2例，普外科手术4例。就诊时疼痛持续时间：术后3天18例，术后6天8例，术后12天2例。

2 治疗方法

入CT室后平卧位开放静脉，常规心电图监护，腹部垫长枕俯卧位操作，用16G硬膜外穿刺针在原穿刺间隙旁正中径路进行硬膜外穿刺，阻力消失后注入利多卡因-造影剂3mL（2%利多卡因1mL、0.9%氯化钠注射液1mL、3.5mg/mL碘海醇注射液1mL），CT扫描确认穿刺针在硬膜外腔后，给予6%羟乙基淀粉20mL（HES200/0.5）（3.5mg/mL碘海醇注射液2mL），CT平扫穿刺间隙及上下各一个间隙，确定6%羟乙基淀粉在3个硬膜外间隙分布良好，见图1～3，拔除穿刺针，改平卧位后嘱患者做抬头动作，观察患者是否有头痛症状出现。平车送回病房，绝对卧床24小时下床行走，使用抗生素1天，无特殊情况3天内出院，随访1个月。

3 结 果

28例患者在硬膜外充填治疗24小时后抬头时头痛症状均消失，能下床正常行走，术后1～3天内出院，随访1个月症状无复发。

4 讨 论

硬膜穿破后头痛（PDPH）的发生率可达76%～85%[2]，硬膜穿破后，脑脊液通过硬膜的破裂口漏入硬膜外腔，使脑脊液容量和颅内压下降，这是PDPH发生的主要原因。当直立位时，颅内压力的下降可引起颅内结构的移位并牵拉脑膜和脑神经，导致头痛发生。另外，根据Monro-Kellie原理，脑组织、脑脊液、脑内血容量的总量是恒定的，脑脊液的减少可造成颅内血管，特别是静脉代偿性扩张而引发头痛。针对PDPH的原因，目前效果最确切的治疗方法是硬膜外腔液体填充法。其中自体血填充由于成功率高，是PDPH经典的治疗方法，其机制是让血液进入硬膜外腔凝固形成血块薄片堵住针眼，通过防止脑脊液进一步外流，逐渐恢复脑脊液容量和颅内压力而起效。硬膜外腔一次性填充生理盐水也可立即缓解头痛，它主要通过一定容量的生理盐水使鞘膜受压引起脑脊液压力升高而起效。但生理盐水吸收快，一次性注射只能暂时缓解。但硬膜外输注液体量大、疗程长，给患者带来很大不方便。也有人推荐使用右旋糖酐，理由是其分子量大、黏度高，从硬膜外腔清除速度慢，可较长时间存留硬膜外腔。所以，有关PDPH的预防，至今尚无确切的措施，甚至关于自体血填充对预防PDPH的效果也存在争议[3]。本试验将6%羟乙基淀粉（HES200/0.5）20mL用于硬膜外腔填充后能显著改善PDPH的症状，其具体机制还不清楚。推测可能有下面几个原因：首先，6%羟乙基淀粉是一种中分子胶体液，注入硬膜外腔后，主要通过吸收入血清除，由于其分子量大、黏性高、吸收慢，在硬膜外腔存留时间长，能较长时间保持硬膜外腔的正压而减少了脑脊液的漏出和低颅压的发生；其次，羟乙基淀粉进入硬膜外腔后可能堵塞硬膜破口，从而阻止了脑脊液的进一步漏出，最终通过恢复脑脊液容量和颅内压而起效。硬膜外腔使用羟乙基淀粉的安全性，也是我们所关注的。6%羟乙基淀粉作为一种静脉制剂，很少有过敏等不良反应的发生。我们使用的6%羟乙基淀粉源自Fresenius Kabi公司（商品名贺斯），是一种等渗胶体液。该制剂内含的所有成分均无神经毒性，用于硬膜外腔填充不会产生直接的神经刺激和神经毒性作用[4]。在使用过程中，无一例患者因为硬膜外腔填充6%羟乙基淀粉出现不适主诉。因此，我们认为硬膜外腔填充6%羟乙基淀粉是安全的。

关于PDPH影像学研究报导较少，CT辅助下治疗PDPH，除可以确认脑脊液和治疗注入的液体分布外，还可以引导穿刺，以选择最合适的穿刺径路。本组28例均采用CT引导旁正中穿刺，减少了棘上韧带再次损伤，并通过硬膜外腔造影确保了穿刺针未误入蛛网膜下腔，同时可根据CT扫描结果决定注射6%羟乙基淀粉的剂量，确保在穿刺点及上下两个硬膜外间隙内满意充填，以达到治疗PDPH目的。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版：北京:人民卫生出版社，2006：1104.

［2］杭燕南，庄心良，蒋豪.当代麻醉学［M］上海:上海科学技术出版社，2002：949.

［3］Scavone BM，Wong CA，Sull ivan JT，et al.Efficacy ofa p rophylactic ep idural blood patch in p reventing post duralpuncture headache in parturients after inadvertent dural punc-ture［J］. Anesthesiology，2004，101（6）:1422- 1427.

［4］邱晓东，王臻，景亮.硬膜外腔填充6%羟乙基淀粉预防硬膜穿破后头痛的临床研究［J］.现代医学，2006，34（6）:415.

2010-06-10