针刺加斜面站桩法治疗髌股疼痛综合征的疗效观察

张红娟

髌股疼痛综合征(Patellofemoral pain syndrome，PFPS)是对膝关节过度屈伸之后，髌股关节之间发生疼痛症状的综合性描述[1]。所有由跑跳项目造成的损伤病例中，PFPS占25%，并有上升趋势[2]。然而，由于髌股关节结构及其生物力学发生过程比较复杂，PFPS的治疗一直难以取得理想的效果。本研究通过对针刺结合运动疗法与单纯针刺疗法治疗运动性PFPS(过度运动导致的PFPS)的对比研究，发现用针刺结合运动疗法治疗运动性PFPS，可收到良好的效果。现报道如下，以资参考。

1 临床资料

1.1 诊断标准

参考《实用运动医学》[3]及文献[4]拟定诊断标准：(1)有过度屈伸膝关节史或/和半蹲位发力史，长时间屈膝或上下楼时出现膝前疼痛；(2)单足半蹲试验(+)：令患者单足支撑，逐渐下蹲出现膝痛膝软；(3)髌骨压痛试验(+)：在膝屈曲不同位置按压髌骨，按压时上下左右推动髌骨，出现疼痛。

1.2 纳入标准

被诊断为PFPS，有膝关节过度运动史。

1.3 排除标准

(1)排除由外翻足(扁平足)、胫骨扭转、膝外翻、外侧滑车发育不良、股骨前倾角度过大、髋外展/外旋肌力减弱等下肢力线异常原因引起的PFPS；

(2)排除关节软骨碎裂、髌骨半脱位或脱位；

(3)与半月板撕裂、类风湿性关节炎、脂肪垫损伤、伸膝腱膜纤维炎等引起的膝关节疼痛相鉴别。

1.4 病例一般资料

120例患者均为山西师范大学体育学院在校学生，按首次就诊顺序将患者随机分为观察组和对照组，两组患者性别、年龄及病程比较无显著性差异(P>0.05)。详见表1。

2 治疗方法

2.1 针刺方法

(1) 取穴：膝眼(屈膝，膝关节伸侧面，髌韧带两侧凹陷中)、足三里(屈膝，犊鼻下3寸，胫骨前嵴外侧1横指)、梁丘(髌骨外缘上2寸凹陷处，股直肌与股外侧肌之间)、血海(屈膝，在髌骨内上缘上2寸，股四头肌内侧头)、公孙(第一趾骨基底前下缘，赤白肉际处)。

(2)操作：选用30号1.5寸毫针，快速进针，捻转得气后留针20分钟，留针期间每隔五分钟行针一次。每日一次，七次为一个疗程，疗程间休息两天，连续治疗三个疗程。

2.2 斜面站桩法

站立在15°倾角的斜面上，两脚与肩同宽；两脚尖内扣10°左右；十趾抓地，但不要过分用力；屈膝(25°～ 40°)下蹲；收腹，提肛；含胸拔背；两手呈抱球状置于胸前；虚领顶颈；目视前方。持续15分钟～30分钟，每日一次。站桩之前做准备活动，之后做放松活动。初练习者站立时间应由短到长，循序渐进。

观察组治疗用针刺结合斜面站桩法；对照组治疗只用针刺法。

表1 两组髌股关节异常患者一般资料比较

3 统计分析与疗效观察

采用SPSS16.0软件进行统计分析，所得数据采用χ2检验，显著性水平为P<0.05或P<0.01。

3.1 疗效标准

显效：疼痛基本消失，功能基本恢复，单足半蹲试验及髌骨压痛试验接近正常。

有效：疼痛减轻，功能及单足半蹲试验、髌骨压痛试验部分改善。

无效：疼痛、功能均无改善。

3.2 治疗结果(见表2)

表2 两组治疗结果比较

注：有效率=(显效+好转)/n。

表2结果显示，两种不同的治疗方法均能不同程度地缓解PFPS症状。三个疗程结束时，观察组有效率明显高于对照组(P<0.05)，并且，通过显效率的对比研究发现，观察组第二疗程的显效率明显高于对照组(P<0.05)，这种差异在第三疗程结束时更加显著(P<0.01)。

4 讨论

PFPS是对髌股关节之间各种病理状态引发疼痛的综合性描述。运动员出现的PFPS通常可以分为关节不稳相关型和过度使用型，其中，髌股关节过劳引起的PFPS远大于关节不稳所致者[5]。PFPS的典型症状是弥漫性的髌骨周围和髌骨后疼痛，并且上下楼梯、半蹲位起跳以及长时间屈膝等可导致疼痛加重[6]。PFPS长期的影响会迫使患者减少或改变运动方式，由此导致膝关节伸肌肌力降低[7]，不同程度地影响了患者的生活质量。

PFPS的发生与髌骨关节的解剖学和生物力学密切相关。髌骨与股骨远端的滑车槽构成关节，关节的形态和主、被动活动时软组织的平衡决定了髌骨的生物力学特点：滑车的外侧面较高，有利于限制髌骨外移；但股四头肌和髌腱组成膝关节伸直的动力，其最终合成力的矢量方向指向关节外侧；髌骨的被动稳定结构包括股直肌的外侧和内侧部；股内侧肌是髌骨内侧主要的动态稳定结构，其中内侧髌股韧带(股直肌内侧的独立部分)可以提供53%的限制髌骨外移的力量，同时它也是抵抗髌骨向外脱位的主要静态拮抗结构。

髌骨并非完全位于股骨滑车内，随膝关节屈伸，髌股关节间接触面不断发生变化。当膝关节屈曲10°～ 20°时，髌骨下极内外侧关节面同时与股骨滑车相接触，接触面成一横行的窄条状。随膝关节屈曲度数增加，髌骨与滑车的接触面逐渐向近侧、远侧移行；当膝关节屈曲45°时，髌股关节接触面积达最大值；随屈曲度数进一步增加，髌骨对应股骨的内外侧接触面逐渐分离而相互独立。髌骨关节的主要生物力学变化在于股四头肌的力臂变化。随着膝关节屈曲度数增加，髌骨关节间的应力也加大，与此同时髌股关节间的接触面积也增大，增大的接触应力分布于较大的接触面积。如果膝关节由屈曲位对抗应力伸直，则与上述情况相反，髌股关节间应力增大而接触面积变小，使关节面软骨的单位面积上承受作用力更大，由此导致的骨骼形态、软骨表面、动力或被动拮抗结构或下肢力线的微小异常都会改变髌股关节的精细平衡，导致轻微或广泛的病变。治疗PFPS的关键在于缓解疼痛和加强股四头肌及髌腱韧带的力量。

经脉是人体运行气血、协调阴阳的通道，PFPS产生的主要病机是由于膝关节过度使用，致使局部气血运行障碍，气血“不通则痛”、“不荣则痛”。针刺相关穴位可以疏通经络气血而止痛，针刺对缓解膝关节疼痛有较好的效果；同时针刺也可延缓运动性疲劳的产生[8]。本研究所选膝眼为经外奇穴，位于髌韧带两侧，可促进膝关节内部的气血循环；梁丘位于股直肌与股外侧肌之间，血海位于股四头肌内侧头，针刺此二穴，既调节了膝关节的局部循环，同时也可改善锻炼引起的股四头肌疲劳。足三里为胃经合穴，公孙为脾经络穴，具有很好的调节脾胃功能的作用，脾胃为后天之本，气血生化之源，调节足三里和公孙有助于气血的生成与循环。此外，脾胃二经均经过膝关节，梁丘、足三里属于胃经，血海、公孙属于脾经，针刺四穴，可达到同时调节全身和局部气血的作用。

适度运动能够有效地改善PFPS，但疗程比较长[9]。Kongsgaard等[10]提出利用25°斜面进行锻炼，以增加髌腱韧带的负荷，缩短疗程，研究结果显示6周可获得明显的治疗效果。Zwerver等[11]进一步阐述了斜面锻炼的机理，指出当斜面倾角为15°时，髌腱韧带的负荷可增加40%，但是，若膝关节屈曲角度超过60°时，增加的负荷将更多的分布于髌股关节而非髌腱韧带，将会影响锻炼效果。与水平面相比，斜面锻炼法有效地减少了踝关节和髋关节的屈曲角度，也同时降低了腓肠肌的屈膝作用，使锻炼更集中于股四头肌及髌腱韧带。

本研究采用倾角为15°的斜面，较小的斜面角度有利于延长患者的锻炼时间。膝关节的屈曲角度保持在25°～ 40°之间，此时髌股关节接触范围较大，关节软骨承受的力量相对较小。要求患者脚尖内扣，可以明显提高膝关节屈曲时对股内肌的牵拉刺激，以强化对股内肌的锻炼作用。值得注意的是，在锻炼过程中不应中途起立，应该坚持到最长时间，锻炼时间应循序渐进的增加，并且，站立数分钟后可能会出现下肢和全身颤抖现象，坚持1分钟～2分钟可自行消失。

对比研究结果显示，在总有效率与显效率两方面，针刺结合斜面站桩法明显优于单纯针刺法。从疗程方面看，针刺结合运动法三周的疗程比文献[10,11]中至少需要六周明显缩短，提示针刺和斜面站桩法具有协同作用，其作用机理需要进一步深入研究。针刺结合斜面站桩法既可提高针刺的效果，又可加强锻炼的作用，是治疗PFPS的一种有效方法，有推广应用价值。

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