体部γ刀的临床治疗原理及其在局部晚期非小细胞肺癌中的应用

张 元

瑞典神经外科专家Leksell教授于1951年首先提出立体定向放射手术的概念，即：多个小野三维集束射线单次大剂量照射颅内不能手术的良性病变。随着科技的发展及不断的临床研究，新一代的治疗系统不断产生。1997年我国深圳奥沃公司研制了世界首台体部γ刀（OUR-QGD型），并进行临床应用研究，对治疗胸腔、腹腔、盆腔多种癌瘤，有效率达90%。

1 体部的临床工作原理

体部γ刀和头部伽马刀一样并非真正的手术刀，都是利用射线的集合聚焦原理，用钴60作为放射源，通过精确的立体定向将大量γ刀射线旋转聚焦于体部病灶，通过多次照射使接受照射的病灶组织细胞的DNA或RNA断裂，直接破坏某些生物酶或辅酶，使线粒体能量系统发生障碍导致病灶组织坏死、液化、吸收，从而达到治疗目的。

体部γ刀的治疗过程包括定位、制订计划和实施治疗等主要步骤。治疗前，先用立体定位系统对病灶进行定位，即通过CT/MRI对病灶进行定位扫描，以显示出病灶和坐标各点的相对位置；将获得的有关病灶和坐标参数输入治疗计划系统，重建体表、病灶和周围敏感组织的三维形态，并根据医生给予的处方剂量制订治疗计划，治疗所需的靶点数、靶点坐标以及每个靶点使用的准直器型号和照射时间；在接收到治疗计划系统的有关数据后，电气控制系统将通过治疗床将患者送到预定位置，并打开预选的相应准直器进行定量照射治疗；全部靶点治疗完成后，关闭屏蔽系统，放射准直系统自动回到安全状态；最后治疗床将患者退出治疗区。

2 体部γ刀在局部晚期非小细胞肺癌的应用

局部晚期非小细胞肺癌特指WHO分期ⅢA，ⅢB的病例。

2.1 正确选择治疗适应症

2.1.1 除了满足常规放疗的适应症外，要求肿瘤边缘距离食管和脊髓超过2 cm；

2.1.2 无大咯血；

2.1.3 周围型肺癌为主，对中心型肺癌，要评估聚焦式放疗引起的气管塌陷的风险；

2.1.4 纵隔淋巴结孤立的病变（N2或N3）；

2.2 靶区勾画

2.2.1 GTV包括肺窗中所见的肺内肿瘤范围以及纵隔窗中所见的纵隔受累范围，病变的毛刺应包括在GTV中。如果患者有阻塞性肺不张，应考虑将不张的部分置于GTV以外。

2.2.2 CTV GTV外放8 mm。除非确有外侵存在，CTV不应超过解剖学边界。

2.2.3 PTV 为CTV加上肿瘤的运动范围，再加上7 mm的摆位误差。

2.2.4 运动范围确定方法 模拟机下测量肿瘤的活动范围，作为确定ITV的依据。

2.3 治疗计划及处方剂量

2.3.1 靶点设计 中心型肺癌紧邻大血管、气管、食管等重要器官，应选择60%～65%等剂量线，病灶直径大于8 cm时，应配合其他治疗方法使肿瘤病灶退缩至最大径小于5 cm以内；邻近大血管、复发病灶应以65%～70%等剂量曲线包绕GTV；周围型肺癌距离食管、气管、大血管较远，最大直径5 cm以内的病灶可以应用50%等剂量线，中等准直器为主的靶点排布，以50%等剂量线包绕PTV。(如图1、图2所示)

2.3.2 处方剂量：考虑个体情况决定单次剂量、总剂量和分割方法

①单发病变：GTV小于60 cm3KPS评分大于80分，无心肺基础疾病，单次治疗量4～5.5 Gy，共计8～10次；GTV介于60～100 cm3，KPS评分介于70～80分，无或有轻度心肺基础疾病的单次剂量3.5～4.2 Gy，共计10～12次；GTV大于100 cm3，KPS评分介于60～70分，无或有轻度心肺基础疾病，单次剂量3～3.5 Gy，共计12～14次；每日连续或先隔日再连续治疗。

②多发病变：直径小于3 cm，肺内3个病灶以内，单次剂量4～4.5 Gy，共8～10次。直径大于3 cm，肺内病灶大于5个，单次剂量4～4.5 Gy，共8～10次；邻近气管、心脏、食管、大血管的病变单次剂量应控制在30 Gy/10 f。

3 应用结果

对海军总医院157例体部γ刀配合化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的疗效进行分析。其中ⅢA期83例，ⅢB期74例。初次治疗121例，复治36例。单纯γ刀治疗92例（ⅢA期51例，ⅢB期41例），配合化疗65例（ⅢA期32例，ⅢB期33例）。用55%～70%等剂量曲线包绕靶区95%，单次剂量3～4.5 Gy/次，治疗次数8～13次，总剂量40～50 Gy。体部γ刀治疗后1周开始NP方案化疗。治疗后3个月总病灶缓解率86.2%。其中单纯体部γ刀治疗缓解率81.5%，体部γ刀配合化疗病灶缓解率86.2%。总的3年生存率24.2%。表明：体部γ刀配合化疗对局部晚期非小细胞肺癌进行治疗，疗效满意，副作用轻。

图1 左肺NSCLC，原发灶剂量分布

图2 左肺NSCLC，纵隔转移灶剂量分布

对空军总医院80例Ⅲ期非小细胞肺癌采用OURQGD型体部γ刀治疗疗效进行分析。其中男68例，女12例。中位年龄67岁。鳞癌24例，腺癌27例，ⅢA期24例，ⅢB期56例。照射剂量：55%等剂量曲线4 Gy/次，5次/周，总剂量48 Gy，中位总剂量43.5 Gy。结果显示：肿瘤的完全缓解率27.5%,部分缓解率42.5%，总有效率70%。1、2、3年总生存率分别为61.3%，41.5%，20.7%。中位生存时间20个月。放射反应轻，未见Ⅲ级表明：体部γ刀配合化疗对局部晚期非小细胞肺癌进行治疗，疗效满意，副作用轻，未见Ⅲ级以上肺及食管反应。结论：体部γ刀高选择治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的病例，可提高局部剂量，近期疗效好，局部控制率高，放射反应轻。

4 结论

体部γ刀是以提高疗效、降低放射损伤为目的的立体定向放射治疗设备，可用于全身实质器官的治疗。临床初步结果显示，在局部晚期非小细胞肺癌治疗上获得了局控率高、副作用小的好结果。

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