2007—2010年苏州大学附属常熟医院中药注射剂应用分析

陆 益，张桂芬，朱爱国，朱惠中(苏州大学附属常熟医院药剂科，常熟 215500)

中药注射剂(traditional Chinese medicine injection，TCMI)是近年来发展最快的中药新剂型，是以中医理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或复方中药中提取有效物质制成的，因其起效快、作用迅速、耐药少，目前已在临床实践中得到广泛应用。但其不良反应报道也日益增多［1］，鱼醒草、刺五加、双黄连、炎毒清、复方蒲公英注射液等多个品种，因发生严重不良事件或存在严重不良反应被暂停销售使用，TCMI的临床使用管理和安全问题引起医药界和社会的重大关注。根据TCMI的现状，国家食品药品监督管理局(SFDA)在2008年底紧急下发了《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》［2］(卫医政发［2008］71 号，以下简称《通知》)，提出了中药注射剂临床使用基本原则;2009年SFDA下发了《关于开展中药注射剂再评价工作的通知》。我院是一所二级甲等综合性医院，为加强 TCMI的使用管理，确保安全、合理使用，特对 2007—2010年 TCMI使用情况进行分析，以了解TCMI的应用状况，探讨其应用的特点与趋势，为合理用药及提高药品管理水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有资料来源于本院信息管理网络系统2007—2010年的TCMI用药记录，统计内容包括药品名称、规格、使用数量、销售金额等;TCMI品种以批准文号为准。

1.2 方法

以药品的销售金额、限定日剂量(defined daily dose，DDD)、DDDs等作为指标，采用销售金额及 DDDs排序法进行分析，用Excel软件进行处理。DDD值是为达到主要治疗目的用于成人的药物平均日剂量，DDD值参照《新编药物学》(第17版)［3］，未收载的药品参照药品使用说明书并结合临床常用量，采用其主要适应证剂量范围的中间值。DDDs=药品的年销售数量/该药品的 DDD值，DDDs值越大，表明用药趋势越大，可以反映该药物的使用动态。DDC=药品的销售总金额/该药品的DDDs，代表药品的价格水平，表示患者使用该药的平均日费用。

2 结果

2.1 各年度TCMI和中成药的销售金额占药品总销售金额的比例

4年来我院 TCMI占药品总销售金额的比例分别为:3.10% 、4.48% 、4.85% 、5.09% ，低 于 相 关 报 道(6.48%)［4］;TCMI销售金额的年增长率高于总的药品的年增长率;中成药销售金额占药品总销售金额的比例分别为12.20%、12.17%、11.95% 、11.30% ，见表1。

表1 各年TCMI的销售金额(万元)及所占的比例(%)和年增长率(%)Tab 1 Consumption sum(10 000 Yuan)，percentages(%)and annual growth rate(%)of TCMI from 2007 to 2010

2.2 各年各类TCMI应用情况

总销售金额、DDDs和 DDC均逐年增长，见表2。心脑血管类销售金额、DDDs逐年增加并一直居首位，品种数最多，显示心脑血管的发病率仍居高不下，4年来心脑血管类销售金额占TCMI的比例分别为 69.58%、53.50%、57.70%、58.50%，2008—2010年比2007年有明显下降，但基本保持稳定。抗菌抗病毒类使用上升迅速，销售金额和DDDs分别居第3位和第2位，其销售金额占 TCMI的比例分别为 8.68%、12.28%、19.26%、18.20%。抗肿瘤类的销售金额和 DDDs分别居第2位和3位，该类药物的销售金额2007年最低，在2008年增长迅速，而在2009年和2010年比较平稳。其他类的销售金额和DDDs则呈下降之势。2007年的 TCMI品种数最多，为16个，2009年和2010年减少至12个。心脑血管类品种数是最多的，这些药物大多是活血化瘀药，因该类注射剂处方来源可靠、临床疗效确切、不良反应小，可选用的品种较多。

表2 各年各类 TCMI品种数、销售金额(万元)、DDDs、比例(%)和 DDC(元/日)统计Tab 2 Number of varieties，consumption sum(10 000 Yuan)，DDDs，proportion(%)and DDC(Yuan/day)of different categories of TCMI from 2007 to 2010

2.3 各年度TCMI单品种销售金额情况

4年来销售金额排序前5位的分别是疏血通、醒脑静、血必净、热毒宁、参芪扶正注射液，各占 17.72%、17.49%、13.94%、13.65%和13.00%，见表3。疏血通注射液从2007年和2008年的第2、3位，上升到2009年和2010年的第1位。经计算排序前5位的TCMI的销售金额占了全部的75%以上，说明排序前5位的TCMI在应用中占主导地位。前5位的品种中，有3个是心脑血管类，另外2个分别是抗菌抗病毒类和抗肿瘤类。

2.4 各年度TCMI单品种的DDDs情况

单品种DDDs排序前 5位的 TCMI依次为热毒宁、疏血通、血栓通、醒脑静、参芪扶正注射剂;其中心脑血管类3个、抗菌抗病毒类1个和抗肿瘤类1个，其DDC值依次为:86.68、113.88、53.33、165.95 和 165.05 元/日，见表4。

表3 各年单品种TCMI的销售金额(万元)、排序及比例(%)统计Tab 3 Yearly consumption sum(10 000 Yuan)and its ordering and proportion(%)of different kinds of TCMI from 2007 to 2010

表4 各年单品种TCMI的 DDDs、排序及DDC(元/日)统计Tab 4 DDDs and its ordering and DDC(Yuan/day)of different kinds of TCMI from 2007 to 2010

3 讨论

3.1 销售金额与品种

我院2007—2010年TCMI的销售金额及占全部药品销售金额的比例逐年上升，其原因有以下3点:(1)与近年来医疗体制改革的进一步落实、医药事业飞速发展密切相关;(2)因为TCMI经过长时间的临床实践证明用药有较高的安全性，并在一些急诊重症、慢性病、心脑血管疾病、感染及肿瘤的辅助治疗方面显示其独特的优势;(3)也与我院业务量增加有关。4年来品种数有所减少，说明临床应用重视 TCMI的安全性，逐渐淘汰了一些不良反应较大的品种。

3.2 各类TCMI应用情况

心脑血管类TCMI的销售金额占中药注射剂50%以上，原因包括:(1)与我国目前心脑血管病患者人数呈整体上升趋势、临床对该类药物需求量增加有直接关系;(2)由于TCMI在心脑血管疾病中疗效肯定且不良反应较小，运用中医理论辨证指导临床治疗能取得较好的疗效;(3)此类TCMI处方来源可靠，疗效已经过长期的临床验证，制成注射剂型后，超效迅速，对于心脑血管急症的处理以及预防和维持治疗发挥不可小视的作用;(4)不考虑中药制成注射剂型后，由于成分复杂和工艺落后导致其不良反应增多的因素，其比化学药安全的观点在医护人员和患者中普遍存在，这一观点的存在可能导致TCMI的超剂量、长疗程使用;(5)心脑血管类 TCMI存在较多适应证，如活血化瘀类中药注射剂可以降低血液黏稠度，抗血小板凝集，改善血液的高凝状态，进一步改善神经组织缺血缺氧以及坏死，在保护组织细胞、防治神经元损失、降低心脑血管疾病致残、病死率等方面有非常积极的作用。

尽管近年来SFDA陆续通报了抗菌抗病毒类TCMI中的清开灵、双黄连、穿琥宁、鱼腥草等注射剂的不良反应，我院早已停止了这些药的使用，但抗菌抗病毒类TCMI的用量及金额在我院依然呈上升趋势，这可能与2个因素有关:(1)随着我国抗菌药物的滥用，导致耐药菌日益增多，卫生部连续下发要求严格控制抗菌药物的使用，而TCMI不属于管理范围，同时免去了抗菌药物分级使用中必须由上级医生签字的手续，因此医生乐于使用，特别是儿科医生和患者家属乐于接受此类药物;(2)相比抗菌药物的飞速发展，抗病毒药可供选用的品种数较少，而抗病毒类TCMI无疑为医生提供了另一个选择。

抗肿瘤类TCMI销售金额后3年基本保持稳定，其中参芪扶正、艾迪注射液销售金额居前，提示目前肿瘤已成了常见病、高发病。

3.3 TCMI单品种应用情况

醒脑静注射液是在经典的镇静开窍药安宫牛黄丸的基础上研制而成的中药急救制剂，其成分是麝香、栀子、郁金、冰片，具有清热泻火、凉血解毒、开窍醒脑的功效，用于气血逆乱、脑脉瘀阻所致的中风昏迷、偏瘫等，外伤头痛、神志昏迷、抽搐，以及脑栓塞、脑出血、颅脑外伤、酒精中毒等。

疏血通注液由水蛭、地龙组成，具有良好的活血化瘀、通经活络功效为临床接受，销售金额在2007年和2008年居前3位，在2009年和2010年跃升至第1位。

血必净注射液是由红花、赤芍、川芎、丹参、当归提取而成，具有化瘀解毒的功能，用于发热、喘促、心悸、烦躁等瘀毒互结证，适用于因感染诱发的全身炎症反应综合征，可配合治疗多器官功能失常综合征的脏器功能受损期，在临床使用的适应证很广［5］，在我院应用较多。

参芪扶正注射液由于其主要成分为党参、黄芪，有良好的益气扶正作用，用于虚证肺癌、胃癌的辅助治疗，与化疗合用有助于提高疗效、保持血象、提高气虚患者的免功能，改善气虚症状及生存质量，因此近4年来排序位列前5位。

艾迪注射液由人参、黄芪、刺五加等补益类药物和斑蝥等活血化瘀、解毒散结类药物组成，具有扶正培本、攻毒祛邪的作用，特别是在调节患者免疫功能、增强患者体质、减轻化疗不良反应、提高化疗通过率等方面显示出特有的优势和临床应用前景，而且治疗费用和治疗成本低于化学药治疗，相对比较经济。

热毒宁注射液由青蒿、金银花、栀子提取而，属抗菌抗病毒类，DDDs从2007年的第7位上升至2008的第 3位，而后在2009年和2010年升至第1位，使用频率最高。本品疗效好且不良反应少，一直被我院医师很好应用，特别是儿科。有报道［6］，其在治疗小儿咽结合膜热方面疗效很好。

3.4 TCMI的合理使用

从2002年开始国家药品不良反应临测中心定期发布《药品不良反应信息通报》，清开灵、双黄连、葛根素、穿琥宁、参麦、鱼腥草、莲必治等TCMI的不良反应陆续报道，使TCMI的安全性问题引起了医药界的极大关注。TCMI普遍存在成分复杂，有效成分不确定的问题，从而导致制剂纯度不易控制，药品质量标准不易确定。在查阅大多数TCMI说明书中发现过于简单，据报道［7］，不良反应、禁忌、注意事项、药物相互作用等这些与药物安全使用密切相关的信息无法注明，仅以“尚不清楚”或“尚无本品与其他药物相互作用的信息”来表示的比例很高。这些都给临床医师合理使用TCMI增加了难度。有报道，在中成药各剂型中，以注射剂出现的ADR发生最高［8］，静脉滴注的发生率远远高于肌内注射的发生率。因此，建议医师在预防和治疗疾病时，选用TCMI应权衡利弊、慎重选用。TCMI的选择和使用应有明确的适应证，合理选择给药途径，能口服给药的，不选用注射给药，能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药，静脉给药的应加强监测。应注意TCMI的配置要求，注意滴注速度，避免超剂量、过快滴注或长期连续使用。

3.5 加强安全使用TCMI的管理

TCMI作为中药现代化的一个重要标志，改变了传统的中药给药方式，有着快速高效的特点，为临床治疗疾病提供了更多的选择。同时TCMI的基础研究不充分、药用物质不明确、中药材质量不稳定，导致TCMI的疗效和质量不稳定;提取制备工艺复杂，有效成分的溶解度、稳定性、澄明度、鞣质以及蛋白质去除问题仍是关键点;质量标准可控性较差，大部分质量标准有待于提高;药品说明书对合理用药指导不足，使用环节存在不合理现象。因此，我们应该严格遵循《通知》中的中药注射剂临床使用基本原则，合理使用 TCMI。同时积极响应SFDA《关于开展中药注射剂安全性再评价工作的通知》，严格按照《中药注射剂安全性再评价基本技术要求》开展评价工作，采取干预措施，加强临床药师对TCMI合理使用的督查;加强对TCMI不良反应临测;加强对中药毒性知识的宣传;引进TCMI要严格遴选;对于疗效不确切、不良反应发生率高的品种加以剔除淘汰，保证TCMI使用安全合理。

此次调查显示，中药注射剂在我院临床应用较广、结构基本合理，但仍应重视其安全性、有效性，合理选择使用。

［1］王景红，张彦丽.1998—2008年中药注射剂不良反应文献分析［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(12):951.

［2］卫生部，国家食品药品监督管理局，国家中医药管理局.关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知［S］.卫医政发［2008］71号.

［3］陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.第17版.北京:人民卫生出版社，2011.

［4］徐艳萍，王 新.2007年我院中药注射剂使用情况分析［J］.中国药业，2009，18(1):40.

［5］陈广斌，林少珠，叶中绿.热毒宁注射液治疗小儿咽结合膜热的疗效及安全性评价［J］.中国药房，2008，19(21):1662.

［6］张淑芬.血必净注射液的临床应用概况［J］.现代中西医结合杂志，2008，17(15):2418.

［7］周舍典，林羽慧，周甘平，等.对部分中化学药说明书的调查与分析［J］.中国药事，2009，23(8):777.

［8］张苏琳，王 越，孙 骏，等.江苏省2004年药品不良反应报告分析［J］.中国药事，2006，20(4):197.