玻切术后视网膜再脱离的原因探讨

刘 军 ，贾松柏

1.湖南省益阳市人民医院，湖南益阳 413000；2.中南大学湘雅医学院附属第二医院，湖南长沙 410000

玻璃体切割术已经广泛应用于各种原因引起的严重的玻璃体混浊、机化、眼内炎、眼内异物、复杂性网脱等[1]，但存在一定比例的并发症，术后视网膜再脱离是严重的并发症之一，视网膜脱离是导致手术失败、引起视功能严重丧失的主要原因[2]，因此了解手术失败的原因至关重要。笔者对在我院行玻璃体切割术后发生视网膜再脱离且再次手术的病例进行分析，对玻璃体切割术后导致视网膜再脱离的原因进行观察、分类、总结，探讨玻璃体手术后可能导致视网膜再脱离的各种因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2002年1月～2010年1月因玻璃体切割术后视网膜脱离而再次手术的患者，且2次手术均在我院实施，共56例（56眼）。其中，男 40例，女16例；年龄16～72岁，平均47.26岁。56例中原始疾病包括玻璃体积血22例，其中合并视网膜脱离12例；增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreo retinopathy，PVR）20例，均为视网膜脱离，其中巨大裂孔性视网膜脱离12例；眼内异物10例，其中合并局限性视网膜脱离4例；眼内炎4例。56例原始疾病中合并孔源性视网膜脱离的共36例。玻璃体切割术后视网膜再脱离发生的时间：0～30 d 12例；31～60 d 18例；61～90 d 20 例；＞90 d 6 例。视网膜脱离发生的时间手术后 1周内 42例（第1天12例），占75%，余8例为1个月～2年。脱离范围限于1个象限的22例，2个象限的18例，3个象限的16例。

1.2 手术方法

除2例行巩膜外垫压外，其余54例通过标准三通道行玻璃体切割术，根据术中视网膜及裂孔情况行硅油或惰性气体填充。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，结果进行χ2检验。

2 结果

56例玻璃体切割术后视网膜再脱离患者中，通过再次手术前及手术中详细检查、分析、确定视网膜再脱离的原因由PVR引起者，36例，巩膜穿刺口玻璃体嵌顿引起者12例，新裂孔者6例，巨大裂孔卷边未闭合者2例。通过对比分析，PVR 是玻璃体手术失败的首要因素（χ2=5.945，P＜0.01），本组56例原始疾病中孔源性视网膜脱离共36例中有24例在术后1周内发生，而牵拉性脱离2例均于术后5个月出现。巨大裂孔引起的2例发病晚于术后1个月，可能与裂孔和牵拉两种因素有关。病因不明的3例发病在 1周内，并不能排除存在极小裂孔的可能性。由于多数病例视网膜脱离发生早、发现及时，因此脱离范围较局限，56例中有12例仅一个象限脱离。见表1。

表1 玻切术后复发视网膜脱落原因分析

3 讨论

视网膜再脱离是视网膜脱离手术后最常见的并发症，本研究表明PVR是玻璃体切割术后视网膜再脱离的最主要原因。PVR是一种复杂的类似于损伤修复反应的病理过程，临床上一切可以引起眼内炎症反应或使视网膜色素上皮（RPE）细胞进入到玻璃体腔内的因素都将是 PVR的高危因素，如：近期视网膜手术、大范围冷凝、较大裂孔、孔源性视网膜脱离合并脉络膜脱离、血-视网膜屏障的破坏（如伴有玻璃体积血）、大面积的RPE细胞暴露（如巨大裂孔）等[3]。PVR病例由于增生性病变严重、新生血管影响彻底切除机化膜以及术中、术后容易出血，而被认为是玻璃体、视网膜手术的难点。本组病例中，PVR为玻璃体切割术失败的主要原因。PVR的发生与原始疾病的性质有直接关系，且玻璃体切割术后，视网膜失去了玻璃体的支持，术后发生脱离的时间较早。PVR引起再次视网膜脱离的发病时间多集中在术后1～3个月，但如果病变的玻璃体在术中处理不干净，则时间将提前到1个月内。

另外，术中视网膜和睫状体的嵌顿和脱出直接引起锯齿缘截离和视网膜裂孔，也是玻璃体切割术后视网膜再脱离的原因。有研究表明术后视网膜脱离与术中多个环节直接相关：①器械进出眼内时牵拉前部机化膜；②前部玻璃体或视网膜嵌顿于巩膜切口；③巩膜切口偏后，直接损伤锯齿缘；④前部PVR切除不彻底；⑤术中及术后玻璃体出血，促进术后PVR发展；⑥剥离视网膜前膜时过度牵拉。这些因素可以合并存在，结束手术时未能发现视网膜损伤并做相应处理，导致术后发生视网膜脱离。患眼的原始疾病也是手术成败的关键，如眼内炎可致视网膜的强度下降，顺应性差而出现新的撕裂孔，导致手术失败[4-6]。

针对这些原因，术前有必要采取相应的预防措施，有严重前部PVR者行巩膜环扎术，可减轻术后机化膜的收缩牵拉。巩膜穿刺部位要准确，切口不要过小。剥膜时要轻柔，不要强行牵拉。助手可协助压迫巩膜，以利于充分切除前部PVR。术中出血尽可能处理干净。结束手术前仔细检查眼底，特别是视网膜周边及巩膜切口附近，及时发现并妥善处理术中并发症[7]。

术后给予护理干预也是非常重要的。应严密观察患者眼部变化，15～30 min巡视1次，对特殊患者加强巡视。观察敷料有无渗出，若有渗出及时更换敷料，保持敷料清洁干燥，并仔细询问患者是否有眼痛、恶心、呕吐等症状，如有异常及时报告医生给予相应处理。常规遵医嘱点眼药，点药前洗手，将眼药点在结膜囊内，勿将眼药点在角膜上，让患者轻轻闭上眼睛。同时，注意观察术眼结膜及角膜情况。对阿托品点眼时注意压迫泪囊2 min，防止毒性作用，每种眼药间隔5～10 min[8]。

本研究表明玻璃体切割术后视网膜再脱离多由PVR引起，并且发展较快，因此早期发现和及时处理十分重要。处理原则仍然是尽快进行手术，联合巩膜环扎术，缓改基底部后缘前PVR引起的环形收缩，手术要彻底清除玻璃体，清除全部视网膜前膜，尽量不制造新的视网膜裂孔，避免更多的视网膜色素上皮细胞进入玻璃体腔。尽量不采用冷凝而采用光凝封闭裂孔，发生大范围的视网膜前移位时，要摘除晶状体，小心清除前移的玻璃体[9]。因此视网膜再脱离可复位，且成功率较高。

综上所述，在今后的玻璃体切割术中应该最大限度地去除PVR形成的各种因素，预防PVR形成，减少并发症，提高手术成功率。

[1]李兵,贾乃伟,李寅伟.玻璃体切割术后视网膜再脱离原因分析[J].眼科研究,2007,25(6)：423.

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[4]王艺蕾,晏晓明.大鼠异体角膜缘移植排斥的实验研究[J].眼科研究,2005,23(4)：361-364.

[5]Carter JB,Michels RG,Glaser BM,et al.Iatrogenic retinal breaks complicating pars planavitrectomy[J].Ophthalmology,2007,97：848.

[6]Oyakawa RT,Schachat AP,Michels RG,et al.Complications of vitreous surgery for diabetic retinopathy[J].Ophthalmology,2007,90：517.

[7]李岚岚,陈春蕾,眼玻璃体切割术 46例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(20)：17-18.

[8]孙宇丁,王俊荣,玻璃体切割术110例的护理[J].中国误诊学杂志,2008,8(23)：5649-5650.

[9]葛坚.眼科学(八年制高校教材)[M].北京：人民卫生出版社,2005：236.