氟伏沙明合并认知行为疗法治疗强迫症的对照研究

皮玥玥，曹玉媛

郑州市精神病防治医院，河南郑州 450005

强迫症是以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等症状为主要表现的一种神经症。国外报道其患病率为0.1‰～2.3‰，我国为0.3‰，在神经症专科门诊中占12%[1]。它是预后相对较差的精神疾病，20%～30%属难治性，严重影响社会功能，预后极差，是导致精神残疾的前10位精神疾病之一[2]。近年来，氟伏沙明以其疗效确切，不良反应少逐渐成为治疗强迫症的一线用药，针对强迫症的心理治疗也日渐成熟，本研究以氟伏沙明合并认知行为治疗强迫症，观察其疗效及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

病例选自2007年1月～2009年11月我院住院患者。入组标准：①符合 《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）中“强迫症”的诊断标准；②Yale-Brown强迫量表（Y-BOCS）总分≥16分；③排除器质性疾病、物质依赖及其他精神疾病；④小学以上文化程度。共48例，随机分为治疗组24例和对照组24例。治疗组男13例，女11例，平均（35.2±7.6）岁，平均病程（5.8±3.3）年，平均受教育年限（11.3±2.4）年；对照组男 14 例，女 10 例，平均（34.7±7.2）岁，平均病程（6.2±3.5）年，平均受教育年限（10.8±2.7）年。 经 t检验，两组患者在性别、年龄、病程和受教育程度等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗 治疗组给予氟伏沙明150～300 mg/d，平均剂量（238.56±22.84） mg/d；对照组给予氟伏沙明 150～300 mg/d，平均剂量（241.29±21.25）mg/d，两组用药剂量对比差异无统计学意义（P＞0.05），疗程 12 周。

1.2.2 认知行为治疗 治疗组合并认知行为治疗，对照组单用药物治疗。治疗组每周安排1～2次认知行为心理治疗，每次50 min。心理治疗重点在于改变患者的非理性认知，用健康合理的行为方式代替不合理的行为方式[3]。要点：暴露和反应预防：暴露是让患者反复暴露于其回避的情景中；反应预防教会患者认识到强迫行为只是减轻焦虑和负性情绪的手段，学习以非强迫的方式应对诱发焦虑的情景。步骤：①建立治疗关系和促进治疗的动机；②选择一个患者认为最容易改变的，对其社会功能影响明显且受到强化因素影响的病理行为作为靶行为；③具体采用松弛训练、想象暴露、实际情景的暴露等技术。

1.2.3 疗效评定 于治疗前、治疗后第2、4、8、12周末评定YBOCS，Yale-Brown强迫量表减分率在 50%以上为治愈；Yale-Brown强迫量表减分率在 20%～50%为好转；Yale-Brown强迫量表减分率＜20%为未愈。

1.3 统计学方法

所有数据输入同一数据库，使用SPSS 11.0软件包进行数据分析，进行t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

治疗组治愈7例，好转12例，未愈5例，治愈率为29.2%，有效率为79.2%，无效率为20.8%；对照组治愈4例，好转8例，未愈12例，治愈率为16.67%，有效率为50%，无效率为50%。两组有效率比较，差异有统计学意义（χ2=4.46,P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后Yale-Brown强迫量表总分比较

见表1。

表1 两组治疗前后Yale-Brown强迫量表评分比较（±s，分）

表1 两组治疗前后Yale-Brown强迫量表评分比较（±s，分）

组别 时间治疗前治疗2周末治疗4周末治疗8周末治疗12周末治疗前治疗2周末治疗4周末治疗8周末治疗12周末治疗组对照组强迫思维14.12±1.24 12.11±1.15 8.62±2.41 7.53±1.27 6.63±2.32 14.21±2.37 13.12±2.16 11.42±2.68 10.42±1.44 8.34±2.25强迫行为13.43±2.86 11.54±2.73 5.23±2.54 4.62±1.36 2.35±2.17 13.28±2.63 11.83±2.47 9.37±2.72 8.76±1.59 6.52±2.36总分27.56±3.27 23.65±3.58 13.85±4.78 11.74±3.18 8.98±3.54 27.49±4.86 24.95±4.21 20.79±4.86 18.36±3.41 14.86±3.57

由表1可见，两组YBOCS评分总分、强迫思维分、强迫行为分在治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），治疗2周末，两组评分均较前显著降低（P＜0.05），但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），自治疗4周末至12周末，YBOCS评分总分、强迫思维分、强迫行为分与治疗前比较明显减少，经统计分析，组内比较差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，治疗组评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 不良反应

氟伏沙明的不良反应多出现在用药2周内，48例患者中出现恶心、厌食的占20.83%（10例），睡眠障碍占10.42%（5例），头昏、头痛占 8.33%（4 例），疲乏无力占 8.33%（4例），腹泻/便秘占4.47%（2例），多汗占2.08%（1例），震颤占2.08%（1例），提示氟伏沙明常见的不良反应多为胃肠道症状，而且观察中发现随着疗程的推进，不良反应可逐渐减轻或消失。

3 讨论

强迫症发病有明显的心理学基础，其大部分患者存在明显的强迫性人格特征。同时强迫症存在认知功能损害，其发病的心理学基础可能影响其认知功能[4]。近年来随认知神经科学以及心理学相关学科研究的进展，逐步发现强迫症与个体的认知执行功能失调关系密切[5]。本研究采用氟伏沙明合并认知行为疗法治疗强迫症并试图借助于前者发挥的生物学效应以缓解临床症状，利用后者产生的心理效应以修正曲解、错误的认知而改善其心理行为，使两者相辅相成提高疗效。结果显示，治疗组临床有效率为79.17%，对照组有效率为50%，两组疗效差异有统计学意义（χ2=4.46,P＜0.05）。从本实验可以看出，氟伏沙明合并认知行为治疗强迫症的YBOCS量表减分率自治疗4周末开始均明显优于单用氟伏沙明的患者，差异有统计学意义（P＜0.05），提示经过4周认知行为治疗，心理治疗的作用充分显示出来，明显提高了药物治疗强迫症的疗效。药物的安全性分析显示，氟伏沙明的不良反应多为胃肠道症状且多出现在用药2周内，程度较轻且可以耐受，在临床应用中有较好的安全性。本实验提示氟伏沙明合并认知行为治疗能增强强迫症的疗效，不加重不良反应，进一步证实了在强迫症的治疗中，心理治疗具有重要的意义，使患者对自己的个性特点和所患疾病有正确客观的认识。去掉精神包袱以减轻其不安全感；增强自信以减轻其不确定感；强调务实态度以减轻其不完美感[1]。同时，从生物学角度看，强迫症的5-HT能低下，氟伏沙明能选择性阻滞突触前膜5-HT再摄取，增强5-HT能，故能治疗强迫症，而且其对NE、DA抑制作用弱，对脑内乙酰胆碱受体的亲和力很低，不引起中枢及外周的抗胆碱能效应，对神经内分泌、心血管系统影响小，无抗组胺作用，临床应用安全性高。单用氟伏沙明虽能暂时缓解或控制强迫症状，但价格昂贵，需长期服用，停药易复发，认知行为疗法可治疗强迫症，但初期易出现脱失和治疗阻抗[6]，两者联合能增加治疗依从性。强迫症的病因及发病机制多样，既有生物学基础，也与个体的人格特征和家庭教养方式等有密切关系，因而综合疗法，可能会取得较好的疗效[7]。

综上所述，强迫症的治疗中药物治疗和心理治疗并重，氟伏沙明合并认知行为治疗强迫症疗效确切，不良反应少，有利于在临床上提高强迫症的治愈率，减少复发。

[1]沈渔邨.精神病学[M].5版.北京：人民卫生出版社,2009：602-604.

[2]孙学礼.精神病学[M].北京：高等教育出版社,2003：360.

[3]文有生,王华,缪绍疆,等.药物治疗与合并认知行为治疗对强迫症疗效的比较[J].上海精神医学,2007,19(5)：293.

[4]周云飞,张亚林,胡纪泽.强迫症心理学机制及其认知功能研究进展[J].中国行为医学科学,2005,14(1)：95.

[5]丁宇,周世杰.强迫症的认知执行功能研究[J].中国临床心理学杂志,2006,14(5)：492.

[6]刘桂兰,韩国玲,宋志强.SSRIs合并认知行为疗法治疗强迫症临床对照研究[J].青海医学杂志,2006,36(6)：2.

[7]蔡成后,杨柳慧.强迫症治疗中心理干预的方法学特征[J].中国临床康复,2005,9(24)：122-123.