应用乳突皮质骨及自体砧骨行听骨链重建术远期疗效观察

张社江，习国平，马 喆，郝艳芳，蔡爱军

河北省邯郸市第三医院耳鼻喉科，河北邯郸 056001

近年来国内外文献在鼓室成型术所用成型材料方面有较多探讨，我院耳科2007～2010年采用乳突皮质骨及自体砧骨做听骨链重建材料修复听骨链，对107耳行此术式的患者9个月～3年以上随诊，远期听力恢复良好。现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

107耳均为陈旧性中耳炎，术前检查纯音测听，分别计算0.5、1、2 kHz语言频率的平均值，气导听力下降35～70 dB，气骨导相差15～30 dB。其中，传导聋71耳，混合聋36耳；有鼓膜穿孔77耳，骨链中断32耳，听骨链固定45耳；鼓膜穿孔愈合23耳；曾行鼓室成型术，术后听力仍然差的有7耳。全部病例镫骨活动良好，咽鼓管通畅。

1.2 材料

砧骨完整或轻度破坏者用自体砧骨，否则用外耳道前上棘或乳突皮质骨。

1.3 手术方法

耳内或耳后切口，保留外耳道后壁的同时，一次性完成中耳病灶清除、听骨链重建及鼓膜修补。术中保留正常或轻度肥厚的中耳黏膜，如病灶广泛，鼓室内裸骨露面较大者，置薄层硅胶膜以防止术后粘链。根据听骨链的破坏程度来决定如何行听骨链重建：①若听骨链未受侵犯，并且活动度好，行单纯鼓膜修补术。②若锤骨和镫骨结构正常，砧骨被破坏，修剪残余的砧骨立于锤骨和镫骨头之间。③若锤骨残缺，砧骨受侵，砧镫没有连接，但镫骨完整且活动良好者，可将修建的自体砧骨或乳突皮质骨柱行镫骨加高，有助于鼓室含气腔的形成，避免出现术后粘连的可能。④若锤骨正常，砧骨正常或被破坏，镫骨弓残缺，镫骨底板活动良好者，将修剪的自体砧骨或乳突皮质骨柱立于锤骨与镫骨底板之间；重建后的听骨链可利用鼓索神经及明胶海绵加以固定，最后将颞肌筋膜移植于重建的听骨链表面。筋膜与移植床要完全充分接触以便移植物成活，复位外耳道皮瓣，外耳道填塞明胶海绵和抗生素纱条。

2 结果

所有患者术后行纯音测听，以语言频率0.5、1、2 kHz气导均值计算听力提高程度，术后4～8周纯音测听结果，107耳经纯音测听检查语言频率听力比术前提高30 dB有17耳，提高25 dB有19耳，提高20 dB有33耳，提高15 dB有24耳，提高10 dB有10耳，提高5 dB有2耳，未提高有2耳。远期效果术后采用问卷结合临床检查随访9个月～3年，仅有2例发生鼓膜再次穿孔，未见乳突皮质骨骨柱或自体砧骨被排出或吸收。

3 讨论

鼓室成形术是去除中耳病变的同时，修复鼓室传音结构以改善患者的听力的耳显微外科手术。听骨链重建术应归属于鼓室成形术的一部分。慢性化脓性中耳炎听力障碍者，对于测听后气骨导差≥30 dB者，应考虑到听骨链中断的可能[1-3]，遇此情况需作听骨链探查，重建听骨链。目前听骨链重建的材料有多种，应用临床较多的有多孔高分子聚乙烯、钛金及羟基磷灰石和异体听骨，人工听骨由于术后排异反应几率大、价格昂贵等原因，在临床的普遍应用受到限制。异体听骨可引起病毒感染的风险，在临床的应用也不常见。笔者在听骨链重建术中使用了乳突皮质骨及自体砧骨做移植材料，其优点是：①重建的听骨链成活率高，没有排异反应；②自体砧骨及乳突骨皮质，致密不易被吸收和变性；③取材方便，操作简单灵活；④自体听骨弹性好，传音功能佳；⑤没有引起病毒感染的风险；⑥没有组织变性的可能性；⑦不增加患者的经济负担，是一种理想、安全的听骨链重建材料。

术中彻底清除病灶是手术成功的先决条件，尤其胆脂瘤型中耳炎的患者。制作长短合适的听小骨是手术成功的关键，过长会增加鼓膜张力引起坏死，造成植入的听骨脱出；过短会使中耳腔减少，甚至与人工骨膜之间留下空隙，起不到传音功能。且植入的听骨安置的位置和角度要适当，植入的听骨与鼓膜的接触面应在鼓膜的脐部，以保证鼓膜振动面积。还要注意植入的自体听骨周围应当有空间，以利于听骨的活动。听小骨周围放置明胶海绵，以避免听骨脱落或移位，而影响传音效果。为防止听小骨移位，术后数日要尽量卧床休息、避免较剧烈运动、应用抗生素预防感染，因为听小骨周围形成纤维组织包裹需要一定时间。听骨链重建术的适应证选择非常重要，外伤性听骨链中断及咽鼓管通畅的陈旧性中耳炎的成型效果最佳。鼻咽部炎症存在，可使术后咽鼓管功能发生改变而导致鼓膜内陷、再穿孔、中耳积液等而影响术后效果[4-5]。因此术前应选择咽鼓管功能良好的病例，为手术成功创造条件[6-7]。本组病例中2例发生鼓膜再穿孔，1例为碱烧伤，因为移植床的血液供应差、组织的修复功能不良，移植的筋膜不成活或再次穿孔，重建的听骨链也有脱落的可能。另1例为鼻咽癌放疗患者，考虑与咽鼓管功能差有关。此外，术中的精细操作，术后的合理用药及规范的换药也是手术成功的重要的因素。

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