抗痉挛模式护理干预对脑卒中患者身心状况的影响研究

刘少妮，井 翠

1.解放军总医院南楼临床部神经内科一病区，北京 100853；2.解放军总医院第一附属医院干部病房一病区，北京 100869

脑卒中是一种高死亡率和高致残率的病症，是继心血管疾病、癌症后的第三大死因，根据全国脑血管防治办公室的抽样统计分析，脑卒中后存活者中75%左右的患者不同程度地丧失劳动能力，其中40%系重度致残[1]。因此，预防因脑卒中导致的并发症、后遗症，减少和降低致残率，对患者进行自主功能恢复训练，使其在精神心理上适应家庭和社会，提高生活质量是康复护理领域研究的重点课题。近年来的康复医学实践证明：康复治疗开始越早，遗留残疾的可能性越小，生存质量越高。我科按照康复原理，根据患者疾病的不同阶段，为脑卒中患者及早制订康复护理计划，进行抗痉挛模式护理干预，取得了较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年1月～2010年2月在我科住院治疗的脑卒中患者80例。其中，男75例，女5例；年龄60～88岁，平均75.2岁；平均住院时间为37.5 d；病程1 h～5 d；脑出血34例，脑梗死46例。所有患者均符合1995年全国第4次脑血管病学术会议规定的脑血管疾病诊断标准[2]，均经脑CT扫描和MRI检查证实；均意识清楚，存在脑卒中后所致肢体功能障碍，本次治疗前未经过系统的康复训练。本次研究是在上述所有病例及家属知情并同意的情况下进行的。

1.2 护理干预方法

首先由责任护理对患者的病情进行全面的评估，让家属参与共同制订科学全面实用的康复护理计划。然后由责任护士遵照循序渐进的原则，每日床边指导训练2次，每次20~30 min。以患者能够耐受为度。

1.2.1 患者良肢位的摆放及关节的被动活动

在发病3周内，生命体征稳定的情况下进行。

1.2.1.1 患侧卧位 既患侧在下，健侧在上。斜侧卧位约50°。枕头稳固支撑后背，患侧上肢前伸，使肩部处于前伸位。上臂前伸以免肩关节受压和后缩。肘关节伸展，前臂旋后，手指张开，掌面朝上。健侧上肢置于体上，患侧下肢在后，健侧下肢在前，屈膝，脚掌和小腿尽量保持垂直，这是重要的体位。由于患侧卧位，增加了对患侧的知觉刺激输入，并使整个患侧被拉长，从而减轻痉挛且健手能自由活动。

1.2.1.2 健侧卧位 头部枕头约10~15 cm，以体位的舒适度，躯体正面与床面保持直角，即患者向前成半俯卧位，患侧上肢下垫一个枕头，肩关节屈曲100°，健侧上肢以舒适的位置放置。双下肢间垫一枕头，患侧骨盆旋前，髋、膝关节呈自然半屈曲位，置于枕上。患足与小腿尽量保持垂直位。健侧下肢平放在床上，轻度伸髋，稍屈膝。

1.2.1.3 仰卧位 头偏向一侧，防止误吸，在患侧臀部及大腿下面垫枕头，以便骨盆向前，以防止患侧骨盆后缩，在患侧肩部一个比躯干略高的枕头，使肩上抬，肘关节伸直，腕关节被伸，手指伸开，为防止膝过度屈曲及对下肢静脉不必要的压迫，避免用枕头在膝下或小腿下支持。

1.2.1.4 端正脚 患者仰卧位脚背翘起与床面垂直保持90°，患侧下肢保持中立位不向外倾斜。

1.2.2 关节被动活动

关节被动活动既可预防关节活动限制，促进肢体血液循环，还能预防肌肉萎缩、关节挛缩，为即将开始的主动功能训练做准备。①手指被动活动：握住患手伸直并拢的四指，拇指抵住手背，双手分别握住患手四指与拇指，活动拇指掌指关节。②腕部被动运动：双手握住患侧手和腕，使手指屈曲。腕指关节被动活动，旋前、旋后、旋右、旋左，各50~100个/d，手法要轻柔，切忌粗暴。

1.2.3 肢体关节主动活动

发病后3～4周开始进行。活动由从近端到远端，循序渐进，加强患肢主动活动和日常生活活动。①床上活动：健手带动患手，上肢伸肘关节和肩关节作前屈和上举运动；下肢交替作屈伸动作，全身做桥式运动，上肢伸直放于体侧，双下肢屈膝提髋，足平踏于床上，用力下踩将臀部抬起，并控制住，下肢保持稳定，尽可能达到充分伸髋，保持2~3 s。②坐位活动：上肢平伸，肘关节伸展与躯干成90°，腕背伸90°，左右作60°摆动。借助堆积木、扣纽扣、穿珠子等，训练患者抓握、伸指的协调性。③站立活动：根据患侧股四头肌力量承受，科学安排运动次数和时间，协助患者进行患侧下肢单腿负重训练。④日常生活和运动性功能活动：逐渐增加室内外活动次数和时间，利用进食、穿衣等时机，鼓励患者参与日常生活活动，加快肢体功能恢复，为患者回归家庭和社会做准备。

1.2.4 被动按摩

发病后4～12周：采取正常运动模式和运动控制能力训练，在使用常规药物治疗的基础上配合被动按摩等方法。自急性期始，即可辅以从远端至近端的手法按摩，采用安抚性的推摩、擦摩、轻揉和揉捏等手法，配合循经点穴，放松肌肉，缓解肌群张力。对骨隆突处，可采用红花油按摩受压部位以预防压疮。如果体力允许，要鼓励患者进行自我按摩，效果更好。注意按摩手法，避免因过强刺激而加重肌肉痉挛。

1.2.5 语言和吞咽功能的康复训练

脑卒中患者多有不同程度的语言障碍和吞咽困难，会导致患者情绪低落、易怒、急躁等，因此语言和吞咽功能的康复训练尤为重要。在语言功能训练上，采取与患者对话、收听广播、读报等办法训练患者发音。与患者对话时要语速缓慢、吐字清楚，给其充分的思考时间。在吞咽功能训练上，要把呼吸控制和下颌、口面、舌以及软腭的运动结合起来，同时进行。

1.2.6 心理护理

脑卒中患者经常会合并智能、性格和情绪的心理变化，易表现为激动和发脾气甚至伤感，影响患者恢复和生活质量，与卒中的适应和调整有关，因此心理护理极为重要。通过为患者讲解本病的有关知识，共同制订康复计划，明确短期、长期目标，舍身处地为患者着想，拉近与患者的心理距离，借助心理服务促进身体恢复。对情绪忧郁的患者，要采取疏导的方法，诱导患者倾诉自己的苦衷，达到改善情绪的目的。对有焦虑、愤怒心理的患者，要耐心细致地做好解释工作。采取患者分组康复训练和交流训练体会等办法，让恢复好的患者以身说法，实现心理同频共振、自我疏导。注重发挥患者家属辅助功能，必要时根据患者卒中后的不同心理反应或障碍类型，给予支持性心理疗法、心理分析疗法、行为疗法、心理疏导等[3-4]。

1.3 效果评定标准

以日常生活活动能力作为机体状况恢复的主要评价指标。心理的康复采用问卷调查法进行评定。

1.3.1 日常生活活动能力评定

采用修订的Barthel指数评定表（Modified Barthel Index，MBI）[5]进行评定， 分 10 项（进食、入厕、梳头、洗漱、更衣、转移、行走、上下楼梯、小便控制、大便控制）每项10分，总分共100分。根据得分的高低可分为三组：＞60分者为良；60～41分为中，有功能障碍，稍依赖；≤40分者为差，依赖明显或完全依赖。

1.3.2 心理评定

采用抑郁状态问卷（depression status inventory，DSI）和自评抑郁量表（sel-rating depression scale，SDS）的方法[5]评定干预前后患者的心理状态。DSI与DSD内容和评分标准相同与抑郁严重程度之间的关系也相符，DSI是在DSD的基础上改自评为他评，该方法总分80分，＜50分为正常，分数越高，说明抑郁程度越重。责任护士分别在干预前和干预后1个月对患者进行评定。

1.4 统计学处理

所得资料用SPSS 13.0进行统计分析，采用t检验。

2 结果

由表1所示，入院时患者MBI及DSI、SDS得分与抗痉挛模式护理干预后1个月相比，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。

表1 抗痉挛模式护理干预前后患者MBI、DSI、SDS评分比较（±s，分）

表1 抗痉挛模式护理干预前后患者MBI、DSI、SDS评分比较（±s，分）

干预前干预后t值P值时间 MBI 39.19±11.51 70.10±10.91 4.539＜0.01 DSI 76.29±4.87 53.08±3.57 6.628＜0.01 SDS 74.46±5.08 51.65±4.34 6.247＜0.01

3 讨论

脑卒中患者有不同程度的肢体瘫痪，偏瘫后分为六期：迟缓期、痉挛期、连带运动达到高峰期、出现部分分离期、出现分离运动、正常[6]。发病至12周时出现肢体肌肉痉挛，导致肢体疼痛，关节活动度减少，影响日常生活能力。由于常规护理模式，康复时间晚，训练方式不正确，导致不可逆的废用综合征。而采取抗痉挛护理模式，由于康复时间早加之此模式处处都在抵抗肢体肌肉痉挛，因此可有效的预防肢体挛缩，明显提高了患者的生活能力。

脑卒中患者特别是老年患者容易出现抑郁情绪，从机制上来讲这与脑损伤后体内去甲肾上腺素和5-羟色胺之间的平衡失调有关，再加上卒中后患者日常生活能力下降，如果患者得不到有力的家庭和社会的支持，就可能导致各种病态心理[7]，影响患者整个康复治疗的顺利进行。因此，对脑卒中患者的康复护理不是简单的日常生活动作的训练，而应从生物-心理-社会全方位地进行，确保其能够得到较好的治疗和护理。正是基于这一点，抗痉挛模式护理干预对老年脑卒中患者进行康复治疗的同时，注意了加强心理因素的影响、变化及肢体功能改变在其中所起到的作用。从表1明显看出，抗痉挛模式护理干预1个月后，患者MBI、DSI、SDS评分与抗痉挛模式护理干预前相比，差异有高度统计学意义（P＜0.01），日常生活活动能力和肢体功能有明显改善。心理测试表明，抗痉挛模式护理干预前后测评值差异也具有高度统计学意义（P＜0.01）。说明这类患者存在有各种心理障碍，经过心理护理或者心理治疗后，心理状况可得到明显改善。综上所述，抗痉挛模式护理干预有助于提高患者日常生活自理能力，改善其心理状态，能有效促进肢体运动功能的恢复，也是促进脑卒中患者康复的重要手段，是提高患者ADL降低致残率的有力保障。

[1]钱信忠,吕维善,邱保国.中国老年学[M].郑州：河南科学技术出版社,1989：54-57

[2]黄如训,梁秀龄.临床神经病学[M].北京：人民卫生出版社,1999：259-261.

[3]杜文东,陈力.医学心理学[M].重庆：重庆大学出版社,1998：143-147.

[4]鲁龙光.心理疏导疗法[M].南京：江苏科学技术出版社,2001：145-159.

[5]南登昆,郭正成.康复医学临床指南[M].北京：科学出版社,1999：43,68.

[6]叶任高.内科学[M].5版.北京：人民卫生出版社,2002：297.

[7]Grimsley SR,Jann MW.Paroxetine,sertraline and fluvoxamine：new selective serotonin reuptake inhibitors[J].Clin Pharm,1992,11：930-957.