急性一氧化碳中毒迟发脑病患者的预后影响因素及护理对策

杨 艳， 胡慧军，张 禹，肖 宏，曹剑秋，刘 微

北京海军总医院高压氧科，北京 100048

急性一氧化碳中毒迟发脑病（delayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning，DEACMP）是指急性一氧化碳中毒患者在意识障碍恢复后，经过2～60 d的“假愈期”，再次出现的神经精神症状[1]。表现为表情淡漠，反应迟钝，定向障碍，少语或缄默不语，二便失控，生活不能自理。具有起病急、恢复慢、病程长、并发症多等特点[2]，致残率高，严重危害患者的健康，影响患者的生活质量。本文通过分析一氧化碳中毒迟发脑病的影响因素，加强相关因素的护理，以改善其预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2004～2009年收治的DEACMP患者51例，其中，男 30 例，女 21 例；年龄 22～83 岁，平均（43.5±11.3）岁；＞60岁16例，≤60岁35例；吸烟者21例，不吸烟者30例；有基础病者18例，无基础病者33例；病程中出现并发症者26例，未出现并发症者25例；最重时ADL评分20分以下者23例，21～40分者 12例，41～60者 11例，60分以上者 5例；病情最佳时ADL评分40以下者14例，41～80分者9例，80分以上者28例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合DEACMP诊断标准：有明确的CO中毒史；发病初有昏迷史；经救治意识恢复正常后，又出现一系列神经精神症状；②有明确假愈期；③病程在1年以上的DEACMP患者。排除标准：①预后随访因各种原因失访者；②病程＜1年者；③病程中出现其他脑血管病引起躯体神经功能障碍者。

1.3 治疗方法

①高压氧治疗采用空气加压舱，治疗压力为0.2 MPa（2ATA），吸氧时间为 60 min，中间休息 5 min，每日 1 次，10次为1个疗程。根据病情轻重、疗程不同，本组患者最短2个疗程，最长10个疗程。②药物以改善脑循环、营养神经及清除自由基治疗为主，给予对症降颅压和营养支持疗法。③辅以肢体功能锻炼，预防并发症，进行康复治疗。

1.4 观察指标

年龄、性别、吸烟、基础病、并发症、最重时ADL评分与预后（病情最佳时ADL评分）的关系。其中并发症主要是DEACMP患者病程中出现的呼吸系统、泌尿系统及皮肤等几方面的并发症；ADL评分是根据 Barthel指数（BI）评分[3]，最重时 ADL评分是指患者在DEACMP阶段，病情相对最重时测定的[4]，评定是患者在住院期间由高压氧科医师评定完成的；最佳时ADL评分是指患者在住院或出院期间，DEACMP患者病情恢复至最佳时的ADL评分，是针对一年以上的DEACMP患者进行出院后随访，由患者本人或直系家属在医生指导下（通过电话指导）填写调查表时进行评定的，调查表中附有ADL评分的使用方法及注意事项。

1.5 预后评价及随访

评定点为DEACMP发病后一年以上者，评价标准根据随访的最佳时ADL评分综合评估制订。无效：最佳时ADL评分40分以下，随访病情无明显变化，生活完全不能自理；好转：最佳时ADL评分41～80分，随访病情好转，生活协助自理；基本治愈：最佳时ADL评分80分以上，生活自理，恢复劳动能力。

随访：随访病程一年以上DEACMP患者的恢复情况，随访方式主要是邮寄随访，随访表为自制，内容主要是ADL量表中包括的饮食、行走、二便、穿衣、洗漱等日常活动。随访表由高压氧科高年资医师进行校对及评定。

1.6 统计学分析

全部数据采用SPSS 13.0软件进行统计，以相对危险度＞1.5、P＜0.05为判别危险因素的标准，进行Logistic多因素回归分析。

2 结果

2.1 一般情况分析

年龄＞60岁者16例，治愈5例，好转2例，无效9例；年龄≤60岁者35例，治愈27例，好转3例，无效5例。

治愈的患者中达到最佳ADL评分时间2个月的12例，3个月的10例，4～6个月的10例；好转的患者中达到最佳ADL评分时间3个月的2例，6个月2例，8个月1例；无效的患者中病程1～6年，平均2.5年。

本组患者存在并发症者18例，其中呼吸系统并发症12例，泌尿系统并发症4例，皮肤出现异常的2例。

2.2 Logistic回归分析结果

见表1，由表1可知，年龄＞60岁、有并发症、最重时ADL评分差是DEACMP患者的独立危险因素；性别、吸烟、基础病与DEACMP患者的预后无显著相关性。

3 讨论

关于DEACMP的发病机制，目前主要有血管因素学说、自由基学说、免疫学说，治疗原则主要是遵循可能的发病机制采取综合措施。虽然DEACMP的发病机制不十分明了，但是临床对其发病过程比较清楚，针对其发病过程进行有效的治疗和全面护理就显得尤为重要。

有研究报道[4-5]，DEACMP的发生与患者年龄、并发症等因素有关。本研究通过分析发现，年龄＞60岁的DEACMP患者较年龄≤60岁的患者预后差。这可能与年龄越大，患者的基础体质越差，各器官功能相对减退，代偿能力差，导致病情重，恢复慢，更易发生并发症有关。其次病程中出现并发症、最重时ADL评分越低者预后越差。患者ADL评分越低，说明其病情越重，各项功能丧失越严重，发生各种并发症的可能越大，从而加重病情，延长病程，影响患者预后。针对加重DEACMP患者预后的影响因素，在患者住院治疗中加强护理，预防或减轻并发症，以改善患者的预后。DEACMP患者的病程一般都较长，本研究中病程最长的已达6年，由于各种原因患者不可能一直住院治疗，出院后的护理直接影响到患者病情的恢复，从而影响患者预后，所以家庭护理也显得尤为重要。

表1 急性一氧化碳中毒迟发脑病患者预后影响因素Logistic回归分析结果

3.1 住院期间的护理

3.1.1 饮食护理 年龄较大，病情较重的患者，食欲减低，进食困难，容易造成营养不良，影响康复，所以应给予高蛋白、高维生素、高热能、易消化的饮食。对于不能正常经口进食者，应遵医嘱给予鼻饲饮食。鼻饲前，将床头抬高30°～45°，经胃管回抽胃内容物，如胃内残留量大于80 ml，暂不进食，继续推迟鼻饲时间。鼻饲量一次 200～250ml，每日 2000～2500 ml，营养液不宜过热或过凉，鼻饲速度不可过快，以免造成腹泻、烫伤、呛咳、吸入性肺炎等。鼻饲后，保持头高体位30～60 min，并顺时针方向绕脐周轻轻按摩5～10 min，以促进食物的排空和吸收。

3.1.2 皮肤护理 对于年龄大，长期卧床的患者，局部皮肤长期受压，容易造成缺血、缺氧，而使局部组织溃烂、坏死，发生压疮。所以要保持床铺的整洁、舒适，按时更换体位，保持全身皮肤清洁，便后清洗臀部皮肤，并涂以赛肤润加以保护。对于体质较差和较瘦弱的患者，可使用气垫床，在容易发生压疮的骨突处垫以小棉垫，并给予50%酒精按摩。

3.1.3 呼吸道护理 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，加强翻身、叩背，避免痰液淤积，促进痰液的引流，有条件的情况下，可使用振动排痰仪治疗双肺。对于气管切开患者，吸痰时严格无菌操作，使用过的吸痰管及时丢弃。要做好气道湿化，遵医嘱给予雾化吸入，气管切开处使用呼吸过滤器，或覆盖以生理盐水纱布。室内温湿度适宜，每日通风换气，紫外线灯消毒空气。鼻饲前后30 min内，避免吸痰刺激患者，以免发生呛咳或误吸。

3.1.4 泌尿系统的护理 对于留置尿管的患者，给予呋喃西林溶液或生理盐水500 ml冲洗膀胱，做好每日消毒会阴及尿道口的护理，防止尿路感染。对于不能自行排尿，长期留置尿管的患者，要准确记录尿管放置时间，定期更换。更换集尿袋时要严格无菌操作，细菌易通过接口处进入导尿管，引起逆行感染[6]。详细记录尿液的量、颜色及性状，如有异常，及时告知医生，并采取相应的护理措施。

3.2 家庭护理

3.2.1 家庭环境 患者的房间尽量朝南，阳光充足，每日通风换气，保持室内空气新鲜，温湿度适宜，冬天可使用加湿器。如病情需要，为患者准备吸痰器、吸氧装置等。

3.2.2 自理缺陷的护理 根据患者的自理缺陷的程度，对于意识障碍、拒食或进食量少的患者，应在出院前指导患者家属学习鼻饲饮食的方法及注意事项，出院后给予患者营养丰富的流质食物，以高蛋白、高维生素、低盐、低脂、易于消化的食物为宜，并保证患者每日进水量。对于二便不能自理的患者，家属应协助患者养成每日定时排便的习惯，及时更换污染的衣裤，清洁皮肤，保证患者的舒适。

3.2.3 安全护理 行走训练时防跌倒，造成骨折，地面应干燥、平坦，患者宜穿防滑、轻便软底鞋。家里物品放置合理，尽量不摆放危险物品，勿让患者接触煤气、热水、电源等[7]，防止对患者造成伤害。意识障碍的患者要专人看管，不可离开患者，让其自行活动，以防不测或走失。

3.2.4 心理护理 DEACMP患者大脑白质广泛脱髓鞘引起弥漫性脑病变，出现记忆思维障碍。护理时家属要耐心细心，不能歧视患者，尊重患者的人格与自尊，用亲切的话语给患者以关心和爱护，保持亲人之间的情感交流。进行生活照顾时，给予充足时间，不催促患者，对于患者的自理行为给予鼓励和肯定。

3.2.5 康复锻炼 对于长期卧床的患者，注意各关节保持功能位，定时做被动肢体功能锻炼，有效防止并发症。能下地者先在床旁进行站立训练，慢慢转至行走训练，宜适度、循序渐进。指导患者进行日常生活动作训练，如教患者学习穿脱衣、解系纽扣、自行如厕等。语言及记忆力的训练，可运用幼儿启蒙的方法，教会患者认人、认字、辨物，并不断强化所教内容，形成新的条件反射[8]。同时指导家属制定适宜患者出院后的家庭康复训练计划[9]，对患者的进一步康复起着重要作用。

总之，DEACMP患者预后的影响因素与护理有着密切的关系，通过对其加强全面护理，改善了患者的预后，提高了患者的生活质量。

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：936.

[2]顾仁骖,卢红,孙素珍,等.急性一氧化碳中毒迟发脑病的护理[J].中华护理杂志,1989,24(9)：257.

[3]南登崑.康复医学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2001：43-44.

[4]曾员英,胡慧军,万毅,等.急性一氧化碳中毒迟发脑病预后影响因素分析[J].中华航海医学与高气压医学杂志,2008,15(3)：152-155.

[5]贾和平,郑荣珍,崔现,等.急性一氧化碳中毒后迟发脑病的相关因素及P300的研究[J].临床神经病学杂志,2002,15(5)：277-279.

[6]戴慧珊,施雁,毛雅芬.6 Sigma法在降低留置导尿感染风险中的应用[J].护理学杂志,2007,22(17)：1-3.

[7]谢玉娥,周莉,陈招娣.不同时期老年痴呆症患者的健康教育[J].护理学杂志,2006,21(7)：64-66.

[8]吴福莲.健康教育在高压氧治疗一氧化碳中毒迟发脑病中的应用[J].护理研究,2005,19(24)：2194-2195.

[9]李琦,李妮.重型颅脑损伤患者精神障碍分析及康复指导[J].中国实用护理杂志,2004,20(1)：27.