宫颈细胞学检查为ASCUS的临床意义及处理

徐明霞，王爱芹

1.北京市顺义区妇幼保健院妇产科，北京 101300；2.北京市顺义区医院，北京 101300

宫颈癌是唯一一种通过医学干预能使发病率和死亡率下降的恶性肿瘤[1]，近年来发病率有明显上升，以每年2%～3%的速度增长[2]，由于宫颈癌有较长的宫颈癌前病变，其发展过程为宫颈非典型增生[轻度宫颈上皮非典型增生（CINⅠ）、中度宫颈上皮非典型增生（CINⅡ）、重度宫颈上皮非典型增生及宫颈原位癌（CINⅢ）[3]]→原位癌→早期浸润癌→浸润癌，CIN发展为宫颈癌的危险是正常宫颈的7倍，CINI、CINⅡ、CINⅢ发展为宫颈癌的危险分别为 15.00%、30.00%、45.00%[4]，本研究对132例液基薄层细胞学技术（TCT）结果为ASCUS的患者均进行阴道镜检查及多点活检，对其结果进行临床及病理分析，报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

对2006年6月～2009年6月在北京市顺义区老年妇幼保健院妇科门诊行液基TCT检查结果回报为未明其意义不典型鳞状细胞（ASCUS）的患者132例均进行阴道镜评估及宫颈多点活检，组织学诊断及宫颈活检或宫颈锥切术（LEEP）术或子宫切除的病理诊断为最终诊断。其中年龄20～65 岁，平均（36.2±3.0）岁。

1.2 方法

1.2.1 宫颈细胞学检查 采用液基薄层细胞学技术（TCT）进行检测，采用颈管刷于宫颈鳞柱交界部位顺时针旋转5周收集子宫颈外口、宫颈管的脱落上皮细胞，将采集的细胞立即充分洗入装有专用保存液的样本保存瓶中备检。细胞学诊断标准采用TBS（the bethesda system）分类法[5]。分为无明确意义的非典型细胞的改变（ASC-US）、不能除外高度鳞状上皮内病变（atypical squamous cells，cannot exclude HSIL，ASC-H）、未明确诊断意义的不典型腺细胞（atypical clandular cells of undetermined significance，AGUS）、低度鳞状上皮内病变（low grade squamousintraepitheliallesions，LSIL）、高度鳞状上皮内病变（high grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）以及鳞状细胞癌（squamous cell carcinomas，SCC）。

1.2.2 阴道镜检查和宫颈活检 阴道镜检查辅助组织病理学检查是检查宫颈病变尤其是宫颈癌早期的绝佳手段，本院由有经验的妇科医师用电子阴道镜，通过数字成像系统观察宫颈鳞柱状细胞交界和移行带，有无糜烂、出血、白斑、赘生物以及表面血管有无异常，并进行评估拟诊，对可疑病灶进行镜下定位活检，并进行病理学检查。由于阴道镜检查只能检查到宫颈表面，对于宫颈管内的病变则不易观察到，因此当阴道镜下未发现异常病灶或图像不满意，取宫颈3、6、9、12点活检或行颈管搔刮术就显得尤为重要，能够进一步寻找病灶，弥补了TCT和阴道镜检查的局限性，提高检出率。组织学检查均由本院病理科医师完成。病理学结果分为宫颈炎症、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宫颈癌（CC）。

2 结果

2.1 ASCUS患者阴道镜多点活检病理结果

132例ASCUS患者均进行了阴道镜检查并取活检，结果炎症81例，占61.36%；CINⅠ24例，占 18.18%；CINⅡ14例，占10.61%；CINⅢ11例，占8.33%；浸润癌2例，占1.52%。

2.2 阴道镜评估拟诊与组织病理学诊断结果的比较（见表1）

阴道镜拟诊为CIN及浸润癌的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为98.04%、95.06%、92.59%、98.72%。

表1 阴道镜评估拟诊与组织病理学诊断结果的比较（例）

3 讨论

3.1 ASCUS的临床意义

宫颈异常细胞学报告以ASCUS最为常见[6]，指的是细胞异常较反应性改变明显，但未达到鳞状上皮内病变（SIL）的程度，可以是增生活跃的良性改变或潜在恶性改变，不能对其进行明确的分类。ASCUS的诊断标准是：①细胞核增大是正常中层细胞核的2.5～3.0倍，核浆比例轻度增大；②可能有细胞形态改变或有双核；③核染色轻度增加，但分布均匀，无颗粒样改变；④细胞核外形多光滑，规则，有时可不规则，但异常细胞极少，不能诊断SIL。它是一种排除性诊断，是对存在病变危险的提示而不是异常病变的明确诊断。与细胞学报告HSIL和组织学高度病变的密切相关性不同，细胞学报告为ASCUS时，阴道镜下病理活检结果相差巨大，可以是宫颈炎症，也可以是早期浸润癌。本研究中132例ASCUS宫颈上皮内瘤变的发生率为37.12%，浸润癌的发生率为1.52%，其他为慢性炎症。因此对细胞学检查报告为ASCUS的病例需引起临床医生的高度重视。

3.2 ASCUS的处理

对于ASCUS的处理，应根据患者的年龄、生育要求、经济条件、随访条件及高危因素进行个性化处理。对普通人群，目前比较公认的处理方式，以下三种方法任选其一[7]：①直接行阴道镜检查。②一年内每6个月一次重复宫颈细胞学检查：若结果≥ASCUS，行阴道镜检查；若结果正常，6个月后重复宫颈细胞学检查。③有条件时，行高危型HPV DNA检测，分流无病与患患者群：结果阳性即作阴道镜检查，结果阴性12个月后重复宫颈细胞学检查。

3.3 基层医院的思考

大量流行病学研究证实，人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的根本致病因素。从感染HPV经过一系列发展最终演变成为宫颈癌，是一个相对较长的时间，需要10～15年，目前推行的 “三阶梯”原则，即：宫颈脱落细胞学、人乳头瘤病毒（HPV）检测、阴道镜下活检。为CIN和宫颈癌筛查提供了强有力的手段。对基层医院，3.2中后两种方法的实施必然会带来诸多问题：首先，重复细胞学检查加重患者心理及经济负担，且部分患者依从性差，难以按时随访，在复查过程中会有部分患者失访甚至存在侥幸心理；其次，由于ASCUS阴道镜下病理活检结果相差巨大，若为高级别CIN或浸润癌，随访则有可能延误最佳诊疗时机；再次，目前高危型HPV检测在一般的基础医院开展存在一定困难，且价格昂贵，普通百姓难以接受。而阴道镜在基层医院已很普遍，价格相对低廉，通过阴道镜检查并指导活检可以直接把有潜在宫颈癌风险的妇女从低风险妇女中分离出来，提高了诊断率，降低了漏诊率，因此，在基层医院，大多数妇女更愿意选择有创的阴道镜检查并取活检。鉴于此，我们对所有细胞学筛查为ASCUS的妇女均直接进行了阴道镜检查并取活检，从而能够早期诊断、治疗CIN及宫颈癌，但阴道镜下取活检毕竟具有创伤性，而通过高危型HPV检测分流必然加重患者经济负担，因此如何平衡二者的关系有待进一步研究。

[1]Syrjanen S,Shabalova IP,Petrovichev N,et al.Human papillomavirus testing and conventional Pap smear cytology as optional screening tools of women at different risks for cervical cancer in countries of the former Soviet Union[J],J Low Genit Tract Dis,2002,6：97-110.

[2]郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志,2001,36(5)：261.

[3]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：261-263.

[4]郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志,2001,36(5)：261.

[5]Solomon D,Davey D,Kurman R,et al.The 2001 bethesda system,terminology and reporting results of cervical cytology[J].JAMA,2002,287(16)：2114-2149.

[6]余巧梅.阴道镜在宫颈上皮内瘤变中的诊断作用[J].医学研究杂志,2006,35：100-101.

[7]宋学红,徐晓红,毕蕙,等.宫颈筛查结果异常的临床处理流程与诊治原则[J].现代妇产科进展,2009,18(2)：81-90.