两种胆囊切除术手术临床疗效对比研究

邓宏德，刘 坡

广东省东莞市塘厦医院外科，广东东莞 523721

近年来我国胆囊疾病的发病率越来越高，以反复发热、腹痛、黄疸、胆囊内充满性结石、胆石性胆囊炎及有其诱发的胰腺炎等一系列症状为主的胆囊疾病已严重影响了患者的生活质量，一旦发现病症，应将胆囊切除。随着医疗技术的进步及患者要求的提高，胆囊切除术在近年来有了很大的发展，目前胆囊切除的术式常采用的有小切口胆囊切除术（MC）及传统胆囊切除术（OC）。为了更好地探讨两者的疗效，现研究如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2008年2月～2009年10月拟行开放式胆囊切除术的124例患者中随机选取符合条件的患者84例。其中，男44例，女40例；年龄23～72岁，平均43.4岁；单纯性胆囊结石25例，腺瘤性息肉14例，慢性结石性胆囊炎41例，急性结石性胆囊炎4例。将其随机分为两组，A组42例行小切口胆囊切除术，B组42例行传统胆囊切除术，两组年龄、性别、疾病类型构成比等基本资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

①不适合或不愿做腹腔镜手术者；②胆囊病变不严重，且炎症不明显者。排除腹壁脂肪肥厚的患者及有肝硬化和门脉高压症等并发症的多病患者。

1.3 手术方法

1.3.1 小切口胆囊切除术 连续硬膜外麻醉，取平卧位。采用右上腹直肌切口（长4.0～5.5 cm）逐层开腹，迅速找到胆囊，可用B超检查胆囊位置定切口，切口用电刀，肌层钝性分开而不离断。打开并进入腹腔后，用卵圆钳夹住胆囊壶腹部，用胆囊直角钳分离出胆囊管，于其下方和两侧分别放小纱布垫，紧贴胆囊处用7号线单扎，尽量分离出胆囊动脉，必要时用腹腔镜的钛夹钳上钛夹夹闭胆囊管和血管。离断胆囊管及血管后，提起胆囊颈部（产生张力），再用卵圆钳夹住胆囊底部，从胆囊底部分离浆膜层，并配合电刀电切、电凝将胆囊从肝床上剥离，止血，直到完整地切除胆囊。取出胆囊后用生理盐水冲洗干净，检查有无出血和胆汁漏出（可用干净纱布块压试）。整个操作在切口内进行，胆囊床均不予缝合，也不需置引流[1]。 手术时间 30～100 min，平均 53 min。

1.3.2 传统胆囊切除术 连续硬膜外麻醉，手术切口取右上腹肋缘下斜切口，切口长度在15～18 cm开腹，先用手指探查肝、胆囊、胆总管及胃窦部。充分暴露胆囊三角，认准胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后，结扎处理胆囊管和胆囊动脉，距肝缘1 cm处切开胆囊浆膜，自胆囊底部开始顺胆囊壁向颈部方向钝锐结合分离直到切下胆囊。双重结扎胆囊管残端并用碘酒及酒精烧灼。胆囊床用电刀仔细止血后填压明胶海绵压迫，一般不缝合。清点所用物品及确认手术满意和胆总管无异常后常规丝线间断关腹、皮下缝合。

1.4 护理方法

两组术前、术后均行护理干预。

1.4.1 术前护理 ①心理护理：向患者讲述手术切除的必要性，告诉患者术中可能出现的疼痛等不良反应均属正常现象，减轻其恐惧感及焦虑感，增强其信任感和治疗的信心。②术前准备：常规清洁手术区皮肤，剃汗毛、阴毛。术前常规置胃管，排空胃内容物，有利于术野的暴露，减少手术过程中对胃的损伤，同时还可减少麻醉诱导期间的反胃和误吸的可能。同时排空膀胱后留置尿管。③饮食护理：术前1～2 d忌食产气的食品，如豆类、奶类、甜食品，忌饮碳酸饮料，可进少量清淡流质饮食，保证手术操作过程中的手术损伤以及术后腹胀。

1.4.2 术后护理 ①鼓励、安慰术后患者，并予以适当的沟通，平稳其心情。可减少家属及亲友的过度探视，为患者提供一个安静和舒适的休养环境。②术后8 h患者去枕取平卧位，头偏向一侧，并协助患者翻身、扣背，指导患者有效咳嗽，一旦发生呕吐则立即清除，密切观察病情变化，每15～30分钟测1次生命体征，平稳后改为2 h测1次。同时注意保护切口，观察切口疼痛、引流和肺部感染情况。③饮食应由水逐渐过渡到流质饮食（稠米汤、蛋花汤、清鸡汤、肝汤等，禁奶类、豆类等产气食物）、半流质饮食（肉松粥、汤面、肉末、菜泥、小汤包子等），以低脂、高蛋白、高热量食物为宜，加强营养的补充供给[2]。

1.5 术后处理

两组均予常规抗感染治疗，疼痛时使用止痛药，并鼓励患者尽早下床活动。记录围术期的并发症，出院后6～8周进行门诊随访。

1.6 观察指标

观察两组术中出血量情况、术后镇痛药的使用情况、术后肛门排气时间（h）、术后离床活动时间（h）、术后进食时间（h）、术后平均住院时间（d）、切口感染情况、并发症等情况。门诊随访半年至1年。

1.7 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，数据以均数±标准差（±s）表示，组间数据比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后情况的比较

A组在术后排气时间、术后离床活动时间、术后进食时间及平均住院时间上均明显低于B组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。 见表1。

表1 两组患者术后情况的比较（±s）Tab.1 Comparison of postoperative situation in the two groups（±s）

表1 两组患者术后情况的比较（±s）Tab.1 Comparison of postoperative situation in the two groups（±s）

组别 例数 术后排气时间（h）42 42 A组B组t值P值15.3±4.8 37.8±5.6 4.22＜0.01术后离床活动时间（h）7.0±1.8 20.1±4.7 4.08＜0.01术后进食时间（h）7.9±2.7 33.9±5.4 5.14＜0.01术后平均住院时间（d）4.3±1.8 12.3±5.2 4.71＜0.05

2.2 两组患者使用镇痛药及切口感染情况的比较

A组在术后使用镇痛药人数比率、切口感染人数比率上较B组的低，差异具有显著性（P＜0.01或P＜0.05）。两组在出血情况上比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者使用镇痛药及切口感染情况的比较（例）Tab.2 Comparison of the use of analgesics and incision infection situation in the two groups（case）

2.3 两组患者术后并发症的比较

A组发生切口脂肪液化1例，胆管损伤1例，胆瘘1例，术中大出血30例，伤口感染11例；B组发生切口脂肪液化6例，伤口感染24例，术中大出血27例。两组在并发症的比较上，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者随访期间均无胆管狭窄、肠粘连等并发症出现。

3 讨论

胆囊切除术是日常临床医疗工作中治疗胆囊疾病常采用的手术方法之一。由于传统胆囊切除术术式为右肋缘下切口或经腹直肌切口，切口一般较长，且有时需要切断腹壁肌肉，虽然术野开阔，便于探查周围组织，但手术创伤较大，对患者的体力劳动有较大影响，术后因疼痛、感染而延长患者的住院时间，加重患者经济负担，增加患者的痛苦[3]。本组研究结果显示，A组在术后排气、术后离床活动、术后进食、平均住院时间及术后使用镇痛药人数、切口感染人数上均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。两组在出血情况等并发症上的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这在一定程度上提示小切口胆囊切除术较传统胆囊切除术在治疗胆囊疾病上效果明显。所谓小切口系于右肋缘下做斜行切口，为了使切口接近胆囊部位，文献[4-7]中提倡术前B超检查定位，以便术前较好地估计胆囊位置。小切口胆囊切除术具有下列优点：①符合现代微创外科技术的发展趋势，术者可随时把握和及时处理术中可能出现的问题如出血、胆管损伤等，可随时延长切口行胆总管探查，减少中转手术的发生率。②手术创伤小，术后切口疼痛轻，可早期起床活动，镇痛剂使用少；对腹内脏器的暴露机会少，刺激少，内环境干扰小，术后恢复快；住院天数少，费用相对低，切口愈合后仅留下细小的瘢痕。③手术时间短，腹腔干扰轻，术后胃肠功能恢复快等。

尽管小切口胆囊切除术有诸多优点，但由于其切口小，术野窄、暴露差，所以在操作上有一定的难度。整个手术过程应严格按照操作规程，选择有一定的经验、具有高度责任心及娴熟技巧的医师进行，始终遵循安全第一，避免或减少如胆管损伤、术中大出血、胆瘘不良并发症的出现。对于过度肥胖、化脓性胆囊炎或胆囊炎粘连广泛、解剖结构变异不清等情况则不宜行小切口胆囊切除术。

[1]陈红跃,李宏杰,牛朝阳.小切口胆囊切除术54例[J].中国实用医刊,2009,36(9)：86-87.

[2]陈燕如,唐珊珊.腹腔镜与传统胆囊切除术围术期护理对比分析[J].护理实践与研究,2008,5(1)：16-17.

[3]唐晓意,袁辉.小切口胆囊切除术与传统胆囊切除术的临床比较[J].南华大学学报：医学版,2006,34(5)：64-65.

[4]张永奎.小切口体表操作施行胆囊切除术30例报告[J].中国实用外科杂志,1993,13(10)：596.

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[6]李润生.100例小切口胆囊切除术临床分析[J].河北医学,2008,14(5)：587-588.

[7]唐建伟.小切口胆囊切除术的临床分析[J].临床和实验医学杂志,2007,6(10)：115.